När tron och hoppet inte räcker - En depressivitetens tidsålder?

av Bengt Säfsten, 2004 nr. 1

I slutet av november 2003 kunde man i en av Stockholmstidningarna läsa rubriken ”Vi deppar – och shoppar”. Under samma höst fördes en stundtals livlig debatt om det ökande antalet sjukskrivningar i Sverige. Trötthet, utbrändhet och depression har blivit vardagliga begrepp. Men vad står allt detta för? Även ur ett hälsopastoralt perspektiv finns intressanta utvecklingsvägar, vilket framkom på en konferens om depressioner, anordnad av Påvliga rådet för hälsopastorala frågor i november 2003. Detta interreligiösa och tvärvetenskapliga möte, med delegater från de flesta världsdelar och inbjudna representanter från människovårdande yrken – präster, psykologer, sociologer, läkare, psykoterapeuter m.fl. – speglade många aspekter på dessa fenomen.

Man kan konstatera att depressioner och självmord åtföljt mänskligheten under årtusenden. Även i bibeln återfinns målande beskrivningar av depressionens vanmakt, till exempel i psaltarpsalmerna 6 och 88: ”jag är kraftlös, min kropp tvinar bort, min själ är fylld av skräck. Jag är matt av mitt suckande. Jag dränker min bädd i tårar var natt. Mina ögon är skumma av sorg. Mitt liv är fyllt av elände. Jag är inspärrad, jag kan inte komma ut.”

Enligt Världshälsoorganisationens beräkningar lider omkring 120 miljoner människor årligen av depressioner, och enligt samma källa tar årligen omkring 1 miljon människor sina liv (det vill säga en människa var 40:e sekund!). I Sverige sker 1 600 fullbordade självmord årligen, vilket kan jämföras med de 600 personer som dör i trafikolyckor men även jämföras med antalet självmordsförsök som uppskattas till 20 000 årligen. Även i subekvatoriella Afrika ökar antalet depressioner, inte minst i städerna där problematiken kompliceras i spåren av den lavinartade hiv/aids-epidemin.

Utgångspunkten för denna statistik är dock de fall som kommer till den reguljära sjukvårdens kännedom. Dels finns stora mörkertal, dels måste man vara klar över att begreppet används på vitt skilda sätt i olika sammanhang och kulturer. Nyskapade ord, som exempelvis begreppet ’utmattningsdepression’, har uppstått i ett visst sammanhang1 och kan också ses som ett kulturspecifikt sätt att kanalisera en diffus sjukdomskänsla.2 Glidningar i innebörden förekommer, oftast blir innebörden allt vidare och betydelsen därmed allt vagare. Bakåt i tiden återfinns diagnoser som inte längre används i vår kultur – vid tiden för förra sekelskiftet var till exempel neurasteni-diagnosen inte ovanlig i Sverige. Orsakerna till dessa förändringar är högst olika, men man kan inte bortse från att just psykiska sjukdomar åtminstone tidigare varit stigmatiserande. Men i många fall finns det också ett behov av att med dessa diagnoser tillföra information till personens identitet, ett behov som kan utgå från samhällets olika representanter men likaväl från den drabbade personen. Även andra drivkrafter spelar säkerligen in.

Vad är en egentlig depression?

Den medicinska depressionen (melankolin eller förstämningssyndromen) omfattar inte bara en nedstämdhet och känslor av värdelöshet med skuldkänslor, utan också rent kroppsliga symtom. Dessa kan bestå i betydande viktnedgång, sömnsvårigheter, hämmade kroppsrörelser och/eller hormonella förändringar. Även omgivningen kan iaktta detta, och med olika prover och undersökningar kan man visa hur kroppens i vanliga fall normala funktioner rubbas. Hur sedan depressionen uttrycks betingas av den sociala omgivningen, tidigare erfarenheter i livet och av den personliga sårbarheten som kan variera.

Inom sjukvården i flertalet länder används strikta men neutrala kriterier som utgår från Världshälsoorganisationens sjukdomsklassifikation för att ställa diagnos, detta för att underlätta kommunikation mellan olika vårdande personalkategorier om behandling och utvärdering samt även för att möjliggöra vetenskaplig kartläggning och utvärdering.

En viktig orsak till depressioner anses särskilt vara att balansen mellan olika signalsubstanser i centrala nervsystemet (hjärnan) är satt ur spel, vilket också utgör grunden för den behandling som kan ges vid dessa egentliga depressioner. Just dessa system är måltavlor för den behandling som nu kan ges vid olika medicinskt depressiva tillstånd. Behandlingen kan bestå av läkemedel eller strukturerade samtal, men kombinationer av dessa strategier har visat sig vara mest framgångsrika. Emellertid kan svårare depressiva tillstånd uppstå som utöver detta kan kräva så kallad elbehandling, som också påverkar hjärnans signalsystem på ett gynnsamt sätt. I vissa andra situationer erbjuds behandling med litium, som dessutom visat sig ha en självmordsförebyggande effekt. Inom medicinen knyts sedan några år förhoppningar till att, mer individuellt än tidigare, med genetiska metoder kunna skräddarsy även antidepressiva läkemedelsordinationer, för att uppnå bästa möjliga effekt med minsta möjliga biverkningar. Alla dessa möjligheter begränsas dock av sjukvårdsekonomiska faktorer, vilket globalt uttrycks på olika sätt, i Sverige som den ständigt aktuella diskussionen om besparingar och prioriteringar inom vården.

En speciell problematik utgörs av äldres depressioner, som i kombination med ensamhet och kroppslig sjukdom kan leda till att individen upphör att äta ordentligt och slutar ta sina mediciner. Detta exemplifierar så kallade stillsamma eller kroniska självmordsbeteenden, ett fenomen som med all sannolikhet både är underrapporterat och alltför lite känt.

Parallellt med depressionsproblematiken står man inom den västerländska sjukvården också inför en epidemi av självdestruktivitet, inte minst bland unga kvinnor. Det kan röra sig om ätstörningar, upprepade självstympningar som kan bestå i att skära eller bränna sig eller på andra sätt söka ångestlindring. I dessa fall rör det sig alltså inte om egentliga depressioner utan om andra tillstånd där vissa delar av behandlingen kan ha likheter med den som ges vid depression.

Även de mer psykodynamiskt orienterade teoribildningarna, som utgår från humanistiska och samhällsvetenskapliga perspektiv, har för övrigt sedan länge vidgått att depressionens problematik har starka kopplingar till rent kroppsliga fenomen, men också betonat vikten av att bland annat identifiera olika sociala faktorer av betydelse för depressionens utveckling och symtombild och att man genom att medvetandegöra dessa eller genom att använda andra tekniker kan hjälpa den deprimerade att på ett konstruktivt sätt hantera sin situation.

Massmediernas och språkets roll

Det är oundvikligt att notera hur massmedierna med sin genomslagskraft påverkar vårt språk och våra förväntningar på livet. Om orden inte längre speglar begreppens ursprungliga innebörd blir budskapet vagt. En person med egentlig depression ger sig förvisso inte ut och ’shoppar’ – om vi nu låter oss förledas att tro att ’deppa’ skulle innebära att vara deprimerad (jämför ingressen till denna artikel). För den som är verksam inom något av de människovårdande yrkena är det dock en absolut nödvändighet att veta vad som avses med olika begrepp för att kunna kommunicera med andra parter och inte minst med den som söker hjälp. Och för den individ som är deprimerad kan känslan av att inte bli förstådd kraftigt förstärkas, om depressioner plötsligt också skulle kunna innebära mer vardaglig nedstämdhet. Medierna har också ett stort ansvar för hur synen på livets mål och mening förmedlas, inte minst för det uppväxande släktet. Olika reaktionsmönster förstärks eller försvagas utifrån de normer som presenteras i medierna.

Kyrkan och depressioner

Vad återfinns i bibeln och i kyrkans tradition som rör depressioner? Och hur ser kyrkans hållning ut just nu? I bibeln återfinns en mångfald exempel på depressivitet, men även ett antal självmordshandlingar under vitt skilda betingelser. Vad gäller depressivitet kan vi sålunda påminna oss om Gamla testamentets Abraham, Josef, respektive Job, och i Nya testamentet Maria och Maria av Magdala, men även andra människor som utifrån tidstypiska situationer hanterar existentiella kriser, förtvivlan och nedstämdhet av olika grader. Som en röd tråd i dessa historiska skildringar brukar i den kristna traditionen det teologala (teologiska) hoppet framhävas som själva grunden (tron som en klippa) för att dessa människor orkade gå vidare.

Lidandets betydelse i det mänskliga livet har i alla tider fängslat filosofer och teologer, men kanske inte direkt ur depressionens perspektiv. Påven Johannes Paulus II kom 1995 i encyklikan Evangelium vitae att närma sig även depressionens särskilda problematik, och då ur perspektivet människans val mellan livets och livsförnekandets, dödens, kultur. Men långt innan dess hade även den katolska kyrkorättens syn på självmord förändrats (som bland annat omfattade vissa formella hänsynstaganden vid jordfästning), vilket i själva verket var en anpassning av den äldre lagstiftningen som inte hade tillämpats på många decennier. Argumenten som framfördes som grund för denna ändring var bland annat filosofiskt förankrade, nämligen att den som söker ta sitt liv inte nödvändigtvis söker döden, utan en befrielse från sitt djupa emotionella lidande. Denna hållning återspeglas också i den upplaga av Katolska kyrkans katekes4 som utkom 1997 efter flera års arbete.

I (den katolska) kyrkans tradition framhålls särskilt försoningens (botens) sakrament i det pastorala arbetet. Det hälsopastorala perspektivet på individnivå utgår vid en depression ifrån de individuella förutsättningarna, då det är mycket svårt att på teologisk grund nå fram om den deprimerade inte har ett fundament av tro att stå på före depressionen. Man får då gå andra vägar – att som medmänniska förmedla ett ’vikarierande hopp’ utifrån ett empatiskt förhållningssätt. Samt att så långt det är möjligt uppmuntra den deprimerade att delta i församlingsgemenskapen för att förebygga isolering och ett fjärmande från sakramenten.

Kyrkans genuina vilja att inte bara på individuell nivå delta i det hälsopastorala arbetet i dessa frågor manifesterades klart vid den internationella tvärvetenskapliga konferensen i Rom i november 2003, med deltagare från ett flertal människovårdande professioner från samtliga världsdelar utom Oceanien. Vad som i det sammanhanget också betonades var gränserna mellan prästens roll och olika vårdgivares funktioner, samt att upplevd skuld inte alltid med självklarhet utgör verklig synd sett ur perspektivet botens sakrament. Skuldkänslor kan nämligen vara en del av depressionens negativistiska tankemönster och helt sakna saklig grund, vilket för prästen utgör en grannlaga uppgift att avgöra. Prästens förhållningssätt kan dock för den deprimerade bli betydelsefullt, känslan av nedstämdhet och skuld kan nämligen förstärkas eller försvagas. Och även ur ett teologiskt perspektiv finns mot depressionen angränsande men dock helt skiljaktiga tillstånd; vissa former av trons utvecklande livskriser (jämför Johannes av Korset och Teresa av Ávila, Själens djupa mörker) utgörs således inte av egentliga depressioner, trots att känslor av ’mörker’ i vissa fall leder till depressionsliknande tankegångar. Men förvisso skulle, i sällsynta fall, en sådan trosmässig livskris kunna sammanfalla med en egentlig depression.

Var går gränsen mellan depression och existentiella frågor?

Balansgången är således svår, att inte medicinskt underbehandla egentliga depressioner men samtidigt inse vad som faktiskt utgörs av en existentiell problematik.

Alla har rätt till vård när den behövs, som vid en egentlig depression. Vi får aldrig underskatta innebörden av den egentliga depressionen, dess lidande och risken för malignisering (50–90 % av självmorden i Sverige betingas av depressioner). Likaledes gäller, inte minst för sjukvården, att tackla den accelererande självdestruktiviteten som drabbar främst ungdomar – ätstörningar, självstympning, beroendet av alkohol och droger och så vidare. De nya antidepressiva medicinerna anses samstämmigt utgöra värdefulla tillskott till den terapeutiska arsenalen i de fall där ett biologiskt underlag föreligger, men samtidigt diskuteras rapporter om beroende och biverkningar.

Om man betänker att mycken kunskap om hjärnans biologi har ansamlats under de senaste 50 åren, och vidare att många olika tekniker för samtalsbehandling utprovats under minst lika lång tidsperiod, inser man att stora förhoppningar, föranledda av dessa olika vetenskapliga framsteg, dessvärre ej har kunnat infrias. Trots all denna kunskap har antalet personer som lider av egentliga depressioner inte minskat, och den eventuella minskningen av antalet självmord är omstridd.

Medikalisering av till exempel socialt betingade problem5 innebär således att vi riskerar att vårda, sjukskriva6 och medicinera fenomen som är naturliga. Man kan givetvis ej heller bortse från olika egenintressen som finns bakom läkemedelsbolagens marknadsföring eller bakom olika psykologiska skolors inte alltid så evidensbaserade lanseringar av olika ofta mycket kostsamma metoder.

Synen på samhällets värdering av hälsans betydelse kan exemplifieras av att vissa svenska landsting medvetet valt att använda begreppet hälsocentral i stället för vårdcentral. Men samhällets fokusering på människors hälsa kan paradoxalt nog också tänkas förstärka betydelsen av att få en diagnos på individuell nivå. Diagnosen kan nämligen bli en förutsättning för att inte bara få vård och behandling och en viss personlig ekonomisk säkerhet, utan också ett sätt att för sig själv och omgivningen ge identitet och en rimlig förklaring till sakernas tillstånd. Man kan vidare konstatera att den mediala världen alltmer framhåller framgång och lycka som livets mening – det uppfattas numera inte bara vara en rättighet att uppnå lycka, utan ibland underblåses förväntningar på livet som snuddar vid en skyldighet att vara lycklig. Dessa drivkrafter kan emellertid också förstärka de onda cirklar av upplevda misslyckanden och tillkortakommanden hos den som lider av en depression.

Tröttheten som en väckarklocka?

Många av västvärldens nutida fenomen tycks flyta helt fristående från varandra. På individnivå överöses vi av intryck och ständiga valsituationer, vilket inte bara resulterar i psykologisk ’informationsstress’ utan även i rent fysiologiska/kroppsliga stressreaktioner. Denna kulturella och sociala fragmentisering som vi i västvärlden lever i, gör tillvaron allt svårare att förstå och orientera sig i. Utan övergripande och sammanhållande värdesystem leder segregationen i samhället till att vi kan stå rätt så överraskade och handfallna inför olika existentiella situationer. Gapet mellan generationerna kan inte längre överbryggas då det inte längre finns några självklara mötesplatser för överföring av kunskaper och erfarenheter. Därmed förbereds inte barn och ungdomar på vad livet kan medföra och hur svårigheter kan övervinnas. På blott några decennier har döden och sorgen som en del av livet blivit ett av de mest onämnbara områdena – från att ha varit angelägenheter som berört många förpackas sorgen nu i all enkelhet med begäran om att ljusa kläder skall bäras, och gester i form av defilering, kransar eller andra attribut avböjes. Vi kan därför aldrig bortse från att trötthet och nedstämdhet också kan vara helt rimliga reaktioner på att livets påfrestningar överstiger förmågan – den tröttheten behöver inte vara uttryck för en sjukdom och skall därför inte heller behandlas som en trötthet som ingår i en egentlig depression.

Allt detta låter sig inte lösas med förenklade punktinsatser, inte heller genom att sentimentalt enbart försöka återupprätta familjens roll. Ett varningens ord för reduktionistiska ansatser är därför alltid lika aktuellt.

Utvecklingsvägar

Det är därför glädjande att uppväxande barns och ungdomars förhållanden i en familj med sjuk förälder börjat uppmärksammas mer, då deras behov av uppmärksamhet och stöd under denna särskilt sårbara period i livet är stort. Den hjälp som föräldern får formar också barnets bild av livets begränsningar och möjligheter. Man har också särskilt uppmärksammat den stora förekomsten av depressioner hos unga; där depressioner kan ta sig helt andra uttryck än hos den vuxne. Detta är givetvis av stor betydelse på sikt.

På samma sätt kan man glädjas åt att familjen som en viktig resurs både för patienten och för vården återupprättats, efter flera decennier av lättköpta och dåligt underbyggda förhållningssätt (jämför den så kallade ’anti-psykiatriska rörelsen’) som utgick ifrån att psykisk sjukdom skulle uppstå som ett resultat av störda relationer mellan föräldrar och barn.

Man kan vidare med tillfredsställelse notera att aktuell svensk forskning numera också intresserar sig för vilka faktorer som gör att människor håller sig vid god hälsa, det vill säga inte enbart uppehåller sig vid varför sjukdomar uppkommer. Så här långt koncentreras dock främst intresset till olika förhållanden i arbetslivet, vilket säkerligen motiveras av att sjukfrånvaron från arbetsplatserna ökar och därmed kostnaderna i form av minskad produktivitet.

Sammanfattningsvis utgår den allmänna diskussionen från ett förhållningssätt som bygger på att förena det bästa ur olika sätt att se på depressivitet och depressioner – men oavsett om det rör medicinska, samhällsvetenskapliga eller humanistiska ansatser, slås man av att religionens och kyrkans roll mycket sällan nämns i det offentliga samtalet i dessa frågor. Någon helhetssyn i egentlig mening kan det rimligen inte bli förrän vi också förutsättningslöst vågar analysera eventuella samband mellan dessa tidens fenomen och sekulariseringen i samhället. Det är därför med stor tillförsikt man noterar att kyrkan nu på eget initiativ inlett ett tvärvetenskapligt engagemang i dessa frågor.

Artikelförfattaren är leg. läkare, med. dr och verksam vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.   upp

 

 

 

 

 

 


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän