Döden i livets tjänst

av Axel Carlberg, 2000 nr. 8

Den 6 oktober genomfördes en revolutionerande ny transplantation i Lund. Professor Stig Steen och hans kollegor lyckades som första team i världen att transplantera en lunga från en patient som dött i plötsligt hjärtstopp. Hittills har lungor tagits endast från patienter som dör av hjärnrelaterade orsaker. I dessa fall upprätthålls andningsfunktionen hos den döda patienten på artificiellt sätt. Användningen av respirator gör det möjligt att syresätta organen för att bevara dessa i väntan på själva transplantation. Teamet i Lund har dock visat att just lungor kan preserveras nästan intakta i upp till 24 timmar utan användning av respirator vilket gör det möjligt att också tillvarata organ från patienter som dör på annat sätt.

Nu ges nytt hopp åt de drygt 2 800 personer som i Sverige lider av livshotande lungsjukdomar och som är helt beroende av syrgasbehandling eller respirator i hemmet. Få av dessa patienter kommer i fråga som mottagare av nya organ eftersom efterfrågan överskrider tillgången. Under de senaste åren har drygt 100 patienter dött per år under sådana omständigheter att deras organ kunnat tillvaratas. Under samma tid har mellan 15 och 30 lungtransplantationer genomförts per år. Den akuta bristen på organ innebär också att av de fåtal patienter som blir utvalda för att få nya lungor dör en femtedel i väntan på transplantation. Eftersom det i Sverige dör cirka 12 000 personer av akut hjärtinfarkt varje år kan denna nya metod, under rätta förutsättningar, erbjuda en lösning till den skriande brist på organ som råder idag.

Rent praktiskt genomförs denna nya transplantation på följande sätt. Om den avlidne inte ställt sig negativt till organdonation, om de anhöriga tillåter det, och om inga medicinska kontraindikationer föreligger (som till ex. lungsjukdom, malignitet, hepatit eller HIV-infektion), kyls den dödes lungor i kroppen inom en timme efter dödförklaringen. Detta görs genom att en kall saltlösning sprutas in i lungsäckarna. På så sätt kan lungorna bevaras under mycket lång tid vilket gör att transplantationen kan förberedas utan brådska samtidigt som de anhöriga ges tillfälle att sörja vid den dödes kropp. När och om de anhöriga ger klartecken för själva donationen opereras lungorna ut och deras funktionsdugligheten testas. Om lungorna uppfyller kvalitetskraven genomförs transplantationen enligt gängse medicinsk praxis.

På fackspråk heter den här typen av donation NHBD (non-heart beating donor) vilket betyder att lungorna tas från en död patient vars hjärta inte slår. Innan hjärndödsbegreppet infördes i Sverige 1988 var NHBD det enda sättet att ta vara på organ för transplantation (främst njurar). På den tiden var dock detta tillvägagångssätt etiskt problematiskt eftersom dödförklaringen av patienten och inhämtandet av samtycket hos de anhöriga påskyndades på ett ibland tvivelaktigt sätt för att förbättra chanserna för en lyckad transplantation. Tack vare dagens avsevärt förbättrade preservationsteknik samt den ökade kunskapen om hur man förhindrar att organen skadas spelar tidsfaktorn idag en mindre viktig roll. Dessutom föreskriver gällande internationell praxis en så kallad hands off period på hela tio minuter mellan tidpunkten då patientens hjärta slutar slå och tidpunkten då ett ingrepp i den döda kroppen tillåts. På så sätt kan patientens död säkerställas bortom allt tvivel och mer vördnad visas för den döda kroppen.

Precis som alla andra typer av behandlingar som erbjuds av hälso- och sjukvården förutsätts att detta projekt har allmänhetens stöd. Därför har projektet prövats i tre olika etiska instanser och föregåtts av en omfattande presentation i massmedierna. Några allvarliga invändningar har inte framkommit. Men likväl ställer denna typ av behandling, såsom alla behandlingar, vissa etiska frågor som måste tas på allvar. Här gäller framför allt frågorna om den potentiella konflikten mellan den döende patientens intresse kontra den potentielle organmottagarens bästa, behandlingen av den döda kroppen och frågan om hur samtycket ska fastställas. För att besvara dessa etiska frågor har följande tre principer, som också är tillämpbara i andra sammanhang, formulerats inom projektet:

1) Den döende patientens bästa får aldrig äventyras med hänsyn till den potentielle organmottagaren. Innan frågan om organdonation tas upp måste alla möjligheter att rädda patientens liv vara uttömda, ett beslut fattats att avstå från ytterligare återupplivningsförsök samt patienten ska ha dödförklarats. För att ytterligare minimera möjliga intressekonflikter mellan donatorn och mottagaren ska den personal som slutbehandlar patienten tydligt skiljas från personalen som förbereder transplantationen. 2) Den döda patientens kropp måste behandlas pietetsfullt eftersom den är ett tecken på donatorns värdighet. I enlighet med lagen måste den avlidnes vilja till donation beaktas och de anhörigas samtycke inhämtas innan transplantationsförberedelserna påbörjas. Enligt redan nämnda praxis kommer under tio minuter efter att patientens hjärta slutar slå inga ingrepp att ske på den döda kroppen.

3) Den döde patientens anhöriga måste ges nödvändig tid och information för att ta ställning i donationsfrågan. Den avgörande skillnaden mellan HBD (då patienten är “hjärndöd” medan hjärtat fortfarande slår) och NHBD är att i det senare fallet kommer dödsbudet ofta som en överraskning för de anhöriga. Dessa är därför inte alltid i stånd att omedelbart ta ställning i donationsfrågan. Vid hjärndöd, då andning och cirkulation upprätthålls mekaniskt, kan anhöriga informeras successivt och få mer tid på sig att fatta ett beslut. Den relativa tidspress som uppstår vid NHBD (lungorna måste kylas ner inom en timme efter dödförklaringen) får inte kompromettera de anhörigas behov av information, betänketid och själavård. I det fall tillstånd till själva organdonationen inte ges direkt ska samtycket inhämtas i två steg: först måste de anhöriga ge sitt tillstånd att den avlidnes lungor skyddas genom insprutning av en saltlösning i lungsäckarna, och några timmar senare, tillstånd för själva organdonationen.

Den nya transplantationslagen från 1996 hade för avsikt att stimulera tillgången på organ. Förväntningarna har inte infriats. Den svenska allmänheten som helhet är positivt inställd till organdonation men ett stort antal människor har ännu inte lämnat in en viljeyttring till Socialstyrelsens donationsregister, noterat sin vilja på donationskort eller berättat för närstående om sin inställning. även om den nya lagen antagit principen om presumtivt samtycke (vilket innebär att i avsaknad av viljeyttring förmodas att den döde var positivt inställd till donation) kan ovissheten i en svår situation göra att de anhöriga motsätter sig donationen. Dessutom har bättre utrustning och en ökad säkerhetsmentalitet inom transportväsendet lett till ett minskat antal offer som dör av hjärnrelaterade orsaker och därför till färre tillgängliga organ. Sjukvården har de senaste åren också blivit mycket skickligare i att få svårt skadade olycksoffer att överleva sina skalltrauma. Det är i denna kontext som projektet i Lund öppnar nya möjligheter.

Den årliga världskonferensen om organtransplantationer ägde rum i Rom i år. Påven tog detta tillfälle i akt för att i ett uppmärksammat anförande till konferensens deltagare påminna om kyrkans positiva inställning till organtransplantation och behandla några frågor som NHBD projektet i Lund aktualiserar. Först underströk påven att utifrån en kristen människosyn kan organdonationen inte ses som en gest i vilken man avstår från något man äger. Eftersom personen är en odelbar helhet av både kropp och ande är donationen mer än så, nämligen en kärleksgärning som inbegriper hela personen. Det är hela personen som fritt och frikostigt ger sig själv för någon annans välbefinnande. Därav vikten av att samtycket inhämtas på bästa möjliga sätt. Beträffande fastställande av tidpunkten för en människans död menade han att frågan är av metafysisk karaktär. För en människa är döden “söndringen av denna sammanhållande och integrerade enhet som är personen och som leder till att kropp och ande skils åt”. Vetenskapen kan inte fastställa denna tidpunkt empiriskt. Däremot kan den identifiera de biologiska indicier som visar att personen faktiskt är död. Hjärndödsbegreppet kan vara förenligt med denna syn under förutsättning att det kan påvisas med säkerhet att hela hjärnan, inklusive hjärnstammen, är oåterkalleligen utslagen.

I slutet av sitt anförande manade han samhällets ledare inom politik, skola och hälsovård att främja en “generositetens och solidaritetens kultur” som erkänner människans djupt rotade behov att älska sin nästa som konkret kan uttrycka sig just i en organdonation. En affisch uppsatt på Thoraxkirurgiska avdelningen i Lund säger det mer prosaiskt: Don't take your organs to heaven. Heaven knows we need them here!   upp


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän