Dödshjälp och den överskridna gränsen

Av Erwin Bischofberger, Barbro Carlsson och Sture Gustafson, f.d. medlemmar i SMER, 2008 nr. 9
Det bör bli tillåtet med läkarassisterat självmord i Sverige. Det förordar Statens medicinsk-etiska råd (SMER) i en skrivelse till regeringen, Social- och Justitiedepartementet (DRN 14/08, daterad den 13/11 2008) och tar därmed också ett betydande första steg mot en legalisering av aktiv dödshjälp. Vi som i olika perioder varit sakkunniga i SMER ställer oss mycket frågande, för att inte säga avvisande, till förslaget.

Vi menar att det är uppenbart, att tillåten suicid med läkarhjälp öppnar dörrarna för legal dödshjälp – som i Nederländerna. Det visar en passus i SMER:s skrivelse till regeringen – Avgöranden i livets slutskede. Där sägs att ”flera ledamöter och sakkunniga i Rådet” även bejakar ”aktiv läkarhjälp vid självvalt livsslut”  (SMER:s benämning på aktiv dödshjälp), då en ”beslutskompetent patient inte själv kan” medverka, det vill säga inte förmår inta det dödande preparat som läkaren tillhandahåller. Vidare bör, menar samma ledamöter, eutanasi kunna komma i fråga ”när ett spädbarn lider av en mycket smärtsam, obotlig och dödlig sjukdom”. Rådets majoritet delar dock inte den uppfattningen men anser ändå att såväl läkarassisterat självmord som aktiv dödshjälp bör bli föremål för ”en offentlig diskussion”.

Skrivelsen utmynnar i en begäran om en utredning angående patientens rätt att bestämma över behandling i livets slutskede. Bland annat önskas utökade möjligheter att begära palliativ sedering. Rådet anser dessutom att det bör utredas huruvida läkare i speciella fall ska ha rätt att förskriva läkemedel vid ”självvalt livsslut”. – Denna möjlighet bör även finnas för människor som drabbats av svåra sjukdomar och funktionsnedsättningar, men som inte är döende.

I klartext föreslår SMER (1) att en patient ska ha rätt att begära palliativ sedering (bli nersövd) i livets slutskede, och (2) att så kallat läkarassisterat självmord ska legaliseras och kunna tillämpas på ungefär samma sätt som i delstaten Oregon i USA och i Schweiz.

Rådets ställningstaganden bygger på en promemoria – Patientens möjligheter att bestämma över sin död – utarbetad av en intern arbetsgrupp inom SMER, bestående av sjukhusprästen Daniel Brattgård, professorn i medicinsk etik vid Karolinska institutet Niels Lynoe och läkaren Barbro Westerholm, tillika riksdagsledamot för Folkpartiet.

Dokumentet, liksom skrivelsen till regeringen, är motsägelsefullt. Gång på gång påpekas ”patientens självbestämmande”; autonomiprincipen är den grundvärdering som SMER utgår ifrån. Samtidigt naggar SMER autonomin i kanten då man önskar stärka anhörigas möjlighet till samråd, samt då man pläderar för att patientens hypotetiska vilja ska beaktas. Arbetsgruppen skriver: ”Om patienten inte är beslutskapabel och det inte finns något vårddirektiv bör man försöka ta reda på vilka patientens värderingar och önskemål skulle ha varit om patienten hade kunnat yttra sig, så kallad hypotetisk vilja, och sedan respektera denna vilja” och fortsätter: ”Det är angeläget att närstående är informerade och att man samråder inför beslutet.” Den hypotetiska viljan är, menar vi, svårförenlig med talet om patientens självbestämmande. – Jämför också rådsmedlemmarnas önskan här ovan att ge dödshjälp till svårt sjuka spädbarn som ju inte har någon förmåga till självbestämmande.

Risken är uppenbar att många patienter som befinner sig i livets slutskede kommer att behandlas med en så kallad hypotetisk vilja som grund. Det innebär att vara prisgiven åt närståendes och andras önskningar. Detta kan i hög grad gälla vissa patientgrupper, exempelvis människor med demens, hämmad förståndsutveckling och barn. Godtycket blir inte mindre av att begreppet beslutskapabel inte är definierat.

Människors önskan att få avsluta sina liv betonas starkt. Men frågan varför de hyser denna önskan förbigås i stort sett. Att bortse ifrån detta är att inte ta självbestämmandet på allvar.

SMER föreslår att palliativ sedering – att sövas ner inför döden – ska vara ett alternativ eller en komplettering till konventionell palliativ vård. Samtidigt godtar man utan några som helst invändningar att alla andra åtgärder såsom vätske- och näringstillförsel då upphör. Det påstås att så sker ofta, ”flera veckor innan patienten förväntas avlida”. Det är oklart om detta är en faktisk upplysning eller gruppens rekommendation. Är det en information om en praxis inom vården, kunde man ha förväntat sig en etisk kommentar. Är det en rekommendation frångår arbetsgruppen den goda omvårdnad som måste vara en självklar förutsättning för palliativ sedering.

En förutsättning för läkarassistans vid självmord är, säger SMER, ”att patienten befinner sig i livets slutskede”. Men ”livets slutskede” tycks här vara ett tänjbart begrepp. SMER anser nämligen att även patienter som inte är omedelbart döende men som lider av svår och plågsam sjukdom bör komma i fråga. Syftet tycks vara att den som vill avsluta sitt liv ska slippa göra det genom ett drastiskt självmord eller behöva resa utomlands för att få läkarhjälp att dö.

Att läkarassisterat suicid innebär ett klart avsteg från gängse läkaretik tycks inte bekymra SMER. Oavsett vilken vikt man lägger vid detta, står det klart att läkarrollen blir dubbel och självmotsägande. Samtidigt som det ingår i läkarens roll att främja liv, att uppmuntra och stödja den som är deprimerad, ska han eller hon assistera vid suicid.

Det är uppenbart att SMER genom sin skrivelse till regeringen överskrider de hittills gällande etiska och juridiska gränserna. Det är alltid frestande att flytta gränser från ett restriktivt till ett mer öppet revir. Att låta enskilda personer löpa linan ut till dess yttersta gräns är en konsekvens av det individcentrerade samhälle i vilket vi lever. Att tilllåta det förbjudna uppfattas som ett tecken på modernitet och speglar denna tids anda. Risken för att hamna på det opportunistiska fältet, att vara tidsandan till lags, kan man inte blunda för. Hippokrates, vars läkaretiska ed förbjuder läkare att ge patienter något dödande gift, tycks ha spelat ut sin roll.

Statens medicinsk-etiska råd har till uppgift att belysa medicinsk-etiska frågor ur ett samhällsperspektiv, inte att vända kappan efter vinden. Vi känner oro för att SMER blir ett organ för att legitimera i stället för att ifrågasätta. Genom de här framlagda dokumenten, liksom i SMER:s oreserverade godkännande av KUB-test (en riktad form av fosterdiagnostik), har rådet mer kommit att fungera som ”AB Argumenta” än som advocatus diaboli (djävulens advokat). Vi ifrågasätter om rådet därmed fullgör sina uppgifter.

Om det blir fråga om en utredning kan man bara hoppas att den får de tydliga direktiv som frågan om liv och död förtjänar.    upp

Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän