Dödshjälp och det sluttande planets etik

av Gonzalo Herranz Rodriguez, 2007 nr. 4

Under senare år har allt tydligare krav ställts på att människan själv skulle ha rätt att kontrollera sitt liv men också sin död. I artikeln redovisas erfarenheter från Holland och Belgien, där eutanasi har legaliserats. När detta väl har skett tycks det inte finnas någon möjlighet att hejda utvecklingen.

I diskussionen om dödshjälp (eutanasi) och läkarassisterade självmord förekommer ofta uttrycket ”det sluttande planet”. Jag är övertygad om att dessa begrepp omfattar allt fler möjliga grupper av personer. Allt fler diagnoser och sociala omständigheter anses utgöra fall där dödshjälp eller läkarassisterade självmord upplevs som rimliga utvägar. Tyvärr tycks de som argumenterar för dödshjälp ha stora kunskapsluckor inom palliativ omvårdnad. I vissa länder utgör dock bristen på resurser till den palliativa vården grunden för en pessimistisk övertygelse att barmhärtighetsdödandet skulle vara det enda valet i en situation som präglas av outhärdlig smärta eller andra svåra symtom. I den här artikeln visas på vad som möjligen kan bli följden när eutanasi och läkarassisterade självmord legaliseras.

Den dåvarande påven Johannes Paulus II tydliggjorde i encyklikan Evangelium vitae sin oro för dödens kultur och inte minst den mentalitet som ökar efterfrågan på dödshjälp. Han pekade på de underliggande attityder som uttrycker att människan själv skulle vara herre över sitt liv och sin död, och att det skulle vara en mänsklig rättighet att kunna kontrollera livet från vaggan till graven. Han redovisade också sin mening att även livet i sig tycks vara hotat mer allmänt och inte enbart i enskilda fall. Johannes Paulus II pekade på en systematisk och vetenskapligt färgad kampanj mot livet (Evangelium vitae 19). Man kan tycka att detta var överdrifter, men så är det inte. Den här artikeln utgår från erfarenheterna i Holland och Belgien. Slutsatsen blir att när eutanasin legaliserats, så finns det inga möjligheter att hejda utvecklingen.
Det finns två skäl som stöder den slutsatsen. För det första ser man hur läkarnas attityder förändras och påverkas av att dödshjälp från en dag till en annan görs lagligt acceptabel, även om den sällan skulle behövas. Det andra skälet är relaterat till samhället, där rösterna i eutanasilobbyn ges allt större utrymme.

Ett etiskt gift

Min första fundering lyder så här. Om en läkare i de bästa avsikter accepterar att eutanasi är en väl grundad åtgärd både ur ett professionellt och ur ett etiskt perspektiv, stannar man inte där. Det kommer att bli svårt att i ett fall erbjuda dödshjälp och att i ett annat med samma nivå av smärta eller ångest, inte erbjuda dödshjälp. Man kommer att finna allt fler skäl att erbjuda ”den goda döden” även till de patienter som ej efterfrågat eutanasi spontant, och man kommer att göra det allt tidigare och givetvis i de allra ”bästa” avsikter. Efter några år skulle eutanasi bli en av många andra metoder i den palliativa, symtomlindrande medicinen. Det finns paralleller med den terminala sederingen (lugnande medicinering), som i vissa fall ersatt andra palliativa åtgärder.
Läkaren som erbjudit ”den goda döden” åt sin patient en första gång tycks ha två utvägar. Antingen upptäcker denne att ett fel skett som gör honom djupt ångerfull, eller så dras slutsatsen att behandlingen var den enda rätta. I det senare fallet, finns inget som kan hindra att behandlingen upprepas. Holländska och belgiska läkare drivs givetvis inte av något slags lustfyllt psykopatiskt dödande. Paradoxen är att just deras medkänsla berett vägen för eutanasin.

Det sluttande planet

I länder där eutanasi legaliserats, kan fyra stadier urskiljas.

Stadium 1 är utdraget över många år. Läkarna som individer tycks motsätta sig en legalisering, men när denna slutligen ändå sker, så tilllämpas de kriterier som ställts upp för dödshjälp. Dödandet utförs som en extraordinär åtgärd helt i enlighet med de riktlinjer som finns, men endast när möjligheterna för palliativ vård har uttömts. Detta skulle innebära att varje läkare kanske bara vore delaktig i några enstaka fall under hela sitt yrkesliv.

Under stadium 2 har eutanasin etablerats som en metod bland andra, efter det att några personliga fall blivit väl kända i massmedierna och möjligen att några fall även prövats i domstol. Det etiska motståndet försvagas när även inflytelserika läkarkolleger och prestigefyllda sjukhus börjat agera för spridning av eutanasi.

Attityden till dödshjälp förändras, allt eftersom utvägen blir mer känd. Läkaren utgår från att indikationerna för behandlingen är legala och fullt acceptabla, och den utvägen är att föredra i vissa situationer, särskilt när den efterfrågas av patienten. För en pragmatiker tycks då eutanasi vara överlägsen den palliativa vården. Hur kommer det sig? I jämförelse med palliativ vård är dödshjälp mer kostnadseffektiv, mindre smärtsam och anses vara mer ”värdig”. Dessutom betonar vissa patienter att de skulle ha rätt till en smärtfri död för sin egen del och av hänsyn till de anhöriga som skulle slippa det själsliga lidande som också drabbar dem. I vissa situationer skulle detta också bli ett sätt att spara tid och ansträngningar. Eutanasin skulle då ha blivit en av många andra behandlingar, något som skulle bli allt vanligare.
I ett tredje stadium skulle vårdpersonalen präglas av medkännande, rättvisa och effektivitet, vilket gör dem till aktiva instrument i dödandet. Man skulle å patienternas vägnar kunna resonera så: ”Det är förfärligt att leva i ett tillstånd av vanmakt och långsamt dö en ovärdig död. Själv skulle jag hellre dö i en sådan situation. Jag är säker att om min patient kunde ge uttryck för sina önskningar, skulle denne begära hjälp att få dö. Den bästa utvägen för dessa patienter är den snabba och smärtfria döden. På det viset skonas också de anhöriga.”

Vårdpersonalen skulle börja göra sig till ombud och förutsätta samtycke till dödshjälp även i lägen där patienten inte längre kan göra sin vilja hörd. Från sjukvårdens och samhällets perspektiv har då eutanasin blivit något av en skyldighet, som börjar sträcka sig till patientgrupper som exempelvis personer i djup koma, långt gången demenssjukdom, handikappade eller för tidigt födda barn. Sjukvården skulle göra sig beredd att döda dem som inte anses önskvärda.

I ett fjärde stadium har de utilitaristiska principerna helt tagit överhanden. Då presenteras resonemang som stöder dödshjälp även för fullt kompetenta patienter. Frågor som ”livskvalitet” bedöms då av andra än den sjuke, ”människovärdet” bygger på förmågan till produktivitet och sjukvårdskostnaderna vägs in öppet och ogenerat.
Konspirationstänkande eller verklighet?

Enligt min mening är dessa stadier en träffande beskrivning av det som skett i Nederländerna och i Belgien. Under 1999 dödades uppskattningsvis 15 procent av dem som fått eutanasi utan sitt uttryckliga medgivande. Man måste också minnas att dödshjälpen i Nederländerna anses vara underrapporterad – inte ens hälften av fallen registreras. Hälsodepartementet i Holland har därför inte med säkerhet kunnat uttala sig om dessa siffror. För att i någon mån motverka dessa indikationsglidningar för dödshjälp har det holländska läkaresällskapet i ett första steg uppmanat sina medlemmar att övergå från eutanasi till läkarassisterade självmord. Då detta inte varit tillräckligt effektivt, så övergick man år 2002 till att i stället rekommendera så kallad ’terminal sedering’, då lagstiftning för detta då saknades. Eutanasi kan i Holland enligt det så kallade Groningen-protokollet nu ges till barn med missbildningar och cp-skador. Det kan ges vid depression, på äldre patienter med lunginflammation, till ensamstående och andra som upplever livet som en alltför stor börda.

Motståndet mot dödshjälp i de holländska domstolarna har varit mycket svagt, vilket framkom i fallet med dr Wilfred van Oijen som gav en dödlig injektion till en kvinna under förevändning att åtgärden var palliativ. Han fick ett symboliskt straff på en vecka i fängelse, då hans åtgärd ansågs ha varit motiverad av ”medkänsla” med patienten. Det holländska läkaresällskapet skall till och med ha kritiserat den milda domen och anfört att ”rättsapparaten nu bedömt palliativ vård som kriminalitet”.

De rättsliga kriterierna är därför inte verkningsfulla, då tillämpningen av dem tycks vara mycket liberal. Gränserna mellan dråp/mord och barmhärtighetsdödande flyter fritt.

Förespråkarna för eutanasi har också lyft fram en situation där eutanasi skulle kunna vara aktuell utan att personen ens behöver vara sjuk. Genom att anföra ett ”existentiellt” lidande eller ”lidande under livet” skulle man nämligen begära eutanasi. Det holländska läkaresällskapet har menat att det inte finns några skäl varför dessa personer skulle vara uteslutna från möjligheten att få den behandlingen. Samma organisation har menat att samhällets bedömningar av ofrivillig eutanasi borde hänvisas till en instans med både läkare och jurister, som bättre skulle kunna förstå dessa situationer, i stället för till allmän domstol.
Erfarenheterna från Holland visar tydligt hur en legalisering av dödshjälp gör det omöjligt att stoppa ett bruk, grundat i läkarnas välvilja, anhörigas utmattning och bristande legal kontroll. Denna slutsats har också dragits i de diskussioner som förts i det brittiska parlamentet. Man finner att eutanasin förstör grunderna för sjukvården. Samma slutsatser kan dras från erfarenheterna i Belgien.

De holländska myndigheterna har dragit slutsatsen att de inte har kraft att efterfölja sin lagstiftning i denna fråga. Man har hotat med att återinföra eller åtminstone öka möjligheterna att utdöma straff. Man står dock helt handfallen när det blivit klart att barmhärtighetsdödandet har sin egen ohejdbara dynamik. Det är inte möjligt att ställa en polis vid varje sjuksäng.

Ett samhällets narkotikum

Min andra tes är att om ett samhälle finner skäl för legalisering av eutanasi och läkarassisterade självmord, så finns alltid kryphål som kommer att exploateras av eutanasilobbyn.

Under det tidiga 1900-talet använde rörelsen för eutanasi slagordet ”den barmhärtiga döden” när man menade ett förkortat lidande för sjuka i livets slutskede. Detta slagord förlorade sitt innehåll när den palliativa medicinen utvecklades. Någon gång på 1960-talet, när respiratorvård och hjärt-lungräddning blivit mer allmänna metoder, började vis-sa patienter avböja dessa åtgärder och hävdade att de var extraordinära. De menade att lidandet snarare förlängdes. Senare uppstod en rörelse som hävdade att livstestamenten, där sådana åtgärder avböjts, skulle vara juridiskt bindande för sjukvården.

Grupper som Rätten till vår död kom att ändra sin slogan till ”rätten att dö med värdighet”. Denna siktar inte lika mycket på empatisk eutanasi som på den antagna rätten att slippa biologisk åldrande, svår sjukdom och smärta, ensamhet, avancerad demenssjukdom eller känslan av att ha blivit en börda för samhället. I detta ligger uppfattningen att människan är sin egen herre och äger sitt liv, och att man därför också äger rätten att avsluta livet när man upplever att livskvaliteten begränsats. Detta är också den bild som presenteras på dessa organisationers hemsidor. Detta är talande för ett samhälle, präglat av en tvångsmässig tilltro till effektivitet och där människovärdet förväxlats med personlig autonomi, där tron på Gud saknas och där döden reducerats till enbart en biologisk kollaps.

I Europa, i Nordamerika och i Australien kan man också skönja ett nytt argument som anförts av eutanasirörelsen, nämligen att dödshjälp redan utförs i lönndom och därför hellre bör legaliseras för att kunna ske med samhällets insyn. En liknande retorik drev på legaliseringen av de fria aborterna. Denna nya strategi gör gällande att eutanasi redan praktiseras av lekmän och inkompetenta läkare. I Australien har nämligen studier publicerats som visar på det brutala barmhärtighetsdödande som utövats på aids-sjuka i livets slutskede. Man har funnit att eventuella bevis till och med undanröjts via kremeringar. Representanter ur läkarkåren har försökt rättfärdiga detta genom att hävda att det ingår i den ”nya etiken”. Deras agerande baseras på lögner och har sin grund i dödens kultur.

Respekten för livet

Läkarnas urgamla hippokratiska ed säger: ”Jag kommer ej att ge någon ett gift, även om man begär det.” Det ställningstagandet har räddat medicinen från att utgöra ett hot och bli omänsklig.

Framtiden ligger i händerna på läkarna och de sjuka. Läkarna måste acceptera som sin uppgift att bygga upp en sant medkännande och vetenskapligt underbyggd palliativ vård, som byggs på respekten för den sjuke och på bilden av den sjuke som en avbild av Gud. För den sjuke är det nödvändigt att acceptera att döden, men också hoppet, utgör oskiljaktiga delar av livet. Ett samhälle som accepterar eutanasin visar inget sant medkännande, eftersom det som borde vara vård av de sjuka ersätts med att avsiktligt döda dem. Man kan inte lagstifta om ett avslutande av livet. Eutanasi har dessutom sociala dimensioner och kan inte enbart betraktas på individplanet. Samhället byggs inte upp av enskilda individer utan av människor i samverkan med varandra. 

Barmhärtighetsdödandet är smittsamt. Det är skadligt för dem som deltar i verksamheten, både för utövarna och för dem som ger sitt tillstånd. Enligt min mening bör respekten för de svaga lyftas fram. Den som förespråkar eutanasi överger dessa, och gör tydligt att vissa liv inte är värda att leva. Men människan kan ses som res sacra miser (lat.), ’helig men svag’. Detta blir tydligt vid sjukdom vid livets slut. När den sjuke i stället betraktas på det sättet bekräftas också den inneboende människovärdigheten, som utgör en av hörnstenarna i den medicinska etiken. Detta är helt oförenligt med ett barmhärtighetsdödande. 

Eutanasi och läkarassisterade självmord utgör i själva verket en verklig prövosten för värden som sann humanitet, oavsett om de utövas av läkarna eller av samhållet. För att möta den utmaningen behöver läkarna få stöd. De är en grupp av personer som har fått Guds nåd att särskilt omhulda och skydda livet. Eller som påven Johannes Paulus II skrev: ”människans helighet och okränkbarhet är inristad i varje människas hjärta redan från början”. 

Översättning: Bengt Säfsten


Gonzalo Herranz Rodriguez är läkare, etiker och professor vid universitet i Navarra, Spanien och ledamot av Påvliga livsakademien.
Denna artikel baseras på originalet ”La Metamorfosis del activismo pro-eutanasia” (publicerad i Persona y Bioética 8:16–21), som senare bearbetats och översatts till engelska med titeln ”Euthanasia – an uncontrollable power over death” (publicerad i The National Catholic Bioethics Quarterly 2006:6 (2), 263–269).
Originalartiklarna innehåller ett flertal noter med hänvisningar, som kan erhållas av översättaren.
   upp








 










 



























 






 

 






 

Läkarnas urgamla hippokratiska ed säger: ”Jag kommer ej att ge någon ett gift, även om man begär det.” Det ställningstagandet har räddat medicinen från att utgöra ett hot och bli omänsklig.


Läkarnas urgamla hippokratiska ed säger: ”Jag kommer ej att ge någon ett gift, även om man begär det.” Det ställningstagandet har räddat medicinen från att utgöra ett hot och bli omänsklig.



Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän