Etisk kontrovers kring komapatient

Av Erwin Bischofberger, 2009 nr. 3
Ett klargörande av den katolska synen på vård i livets slutskede.

Den 9 februari i år avled Eluana Englaro på ett sjukhus i Udine i norra Italien efter tre dagar utan näring och vätska. Patienten hade då legat i koma i 17 år efter en bilolycka som vållat henne en permanent hjärnskada. Behandlingen av den 38-åriga Eluana har väckt en häftig och tidvis hätsk diskussion i både Italien och övriga världen, även i Sverige. Borde man ha fortsatt den artificiella tillförseln av näring och vätska, eftersom patienten inte befann sig i livets slutskede? Eller var det etiskt försvarbart att avbryta den livsuppehållande behandlingen, eftersom hon på grund av sitt svåra hjärntrauma var medvetslös och med till visshet gränsande sannolikhet inte skulle vakna upp ur detta tillstånd? Annorlunda formulerat: hör närings- och vätsketillförsel alltid till en basal omvårdnad och får den därför inte avbrytas i syfte att få patienten att somna in för gott? Eller ännu tydligare: innebär ett avbrytande av sondmatningen att man dödar patienten eller låter henne dö?

De senaste åren har rapporterna om en rad patienter och deras behandling i livets slutskede i olika länder duggat allt tätare. Eluanas död i Italien påminner om den amerikanska kvinnan Terry Schiavo som för fyra år sedan avled efter att en domstol gett grönt ljus att avbryta hennes näringstillförsel. För närvarande pågår i Polen en liknande kontrovers där modern till en 40-årig hjärnskadad man önskar att hennes son skall få dö på samma sätt som Eluana Englaro. Också här är patienten inte kontaktbar, och läkarna räknar även här med att han inte kommer att vakna upp ur sitt medvetslösa tillstånd. Men kravet på att han ska få avsluta sitt liv har tillbakavisats.

Bland läkarexpertis och politiska beslutsfattare råder fortfarande stor ovisshet om hur en patient med en dödlig skada skall behandlas, om denna skada inte omedelbart leder till livets slut. Med dödlig skada menas här ett så illa tilltygat liv att det inte finns något rimligt hopp om återvändo från ett tillstånd där behandlingen är utsiktslös. I formuleringen av ett livsslutsdirektiv (tidigare kallat livstestamente), som också den katolska kyrkan godkänner, står det: ”Bedöms jag medicinskt vara i ett tillstånd utan återvändo skall jag inte hållas vid liv med konstgjorda medel, såsom större operativa ingrepp, respirator, m.fl. Behandlingen skall inriktas på att endast lindra smärta och andra symptom.” Man fortsätter att brottas med frågan, om konstgjord närings- och vätsketillförsel hör hemma bland konstgjorda medel, eller om den är ett nödvändigt inslag i den palliativa (lindrande) omvårdnaden.

Den katolska kyrkans katekes kräver inte behandling till varje pris. Den säger: ”Att upphöra med mödosamma, farliga, extraordinära eller i förhållande till det förväntade resultatet orimliga medicinska insatser kan vara riktigt. Här rör det sig om att vägra vara ’terapeutiskt halsstarrig’. Här är det inte fråga om att man dödar någon; man går med på att man inte kan hejda döden. Beslut bör fattas av patienten om han har kompetens och förmåga därtill, eller av den som har laglig rättighet till det. Patientens […] legitima intressen skall alltid respekteras” (2278).

Katekesen tillämpar den kända och vida erkända proportionalitetsprincipen på sjukvården. Behandlingen skall inte ges för behandlingens egen skull. Den får inte bli självgående, styra sig själv och rulla på i en grym ”halsstarrig” automatik utanför sjukvårdens respektive den ansvarige läkarens och de närmaste anhörigas styrning och kontroll. All behandling skall ges i patientens intresse och för patientens skull. Den skall vara meningsfull.

I Eluana Englaros fall har den etiska och juridiska bedömningen gått isär och kluvit det italienska samhället och världen utanför. Både kyrkliga och civila institutioner pläderade för fortsatt livsuppehållande behandling. Eluanas far gick en annan väg. Under många år sökte han diverse domstolars och till sist Högsta domstolens tillstånd att avbryta behandlingen. Det var Högsta domstolens beslut som fällde utslaget och som ledde till Eluanas död.

Det kan vara väl motiverat att granska parternas bedömning ur etisk synpunkt. Är då en fortsatt livsuppehållande behandling av en patient som legat 17 år i koma och som till sist, trots behandlingen, kommer att dö i och av sin svåra skada, meningsfull? Är behandlingen ändamålsenlig, ges den för patientens egen skull? Katekesens kriterier för en proportionellt riktig behandling och vård svarar snarare nej. Behandlingen står inte i proportion till det förväntade resultatet. Patienten förväntas förbli i ett vegetativt tillstånd, utan levande relationer och utan rimligt hopp om återvändo.

Men varför har då både kyrkliga kretsar och den italienska regeringen uttalat sig till förmån för fortsatt behandling med sondmatning? Man har framfört argumentet att patienten inte har befunnit sig i livets slutskede och att man därför inte får avbryta en behandling som skulle leda till hennes död. Detta argument kan emellertid uppfattas som en ren fiktion. Det är just sondmatningen som hindrar patienten från att få dö. Man kan inte komma ifrån misstanken att det handlade om ett politiskt motiverat beslut, med dålig eller åtminstone otillräcklig etisk förankring. Det finns inget vare sig gudomligt eller kyrkligt eller statligt bud som säger, att man inte får dö trots att ett fortsatt liv i medvetslöshet är möjligt. Behandlingen står inte i proportion till patientens behov.

Kanske någon invänder att Eluana svalt och törstade ihjäl. Argumentet håller inte om vi jämför att avsluta sondmatning med att avbryta en respiratorbehandling. Det är mycket få, om ens någon, som skulle räkna respiratorbehandling till den palliativa vårdens vanliga arsenal. Den hör till de extraordinära åtgärder i sjukvården som får avbrytas när den inte längre gör sin avsedda verkan och därför inte längre är meningsfull. Men då måste man också vara på det klara med att patienten med dödliga hjärnskador och förlamade andningsvägar kvävs till döds. Vad är då svårast, att svälta/törsta ihjäl eller att kvävas? Att avvisa behovet av konstgjord andning men kräva konstgjord matning håller inte inför en etisk granskning. I båda fallen behöver patienten inte vara medveten om vare sig avslutningen av behandlingen eller känna smärta.

I diverse massmedier har man påstått att Eluana Englaros död orsakades av eutanasi, alltså aktiv dödshjälp. Efter den genomförda analysen är det ett påstående som inte håller. En människa har inte bara rätt till sitt liv utan också rätt till sin död när livet inte längre går att rädda. Det förhåller sig snarare så att en fortsatt påtvingad men meningslös behandling (futile treatment) framkallar önskemål om eutanasi, det vill säga befrielsen från livet genom en dödande spruta. Det är ofrånkomligt och oumbärligt att göra de rätta distinktionerna, annars väntar samma kaos kring livsslutet som kring livets inledningsskede.

Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän