Får andlighet plats inom sjukvården?

av Bengt Säfsten, 2006 nr. 4

Vi har de senaste åren fått mycket motsägelsefulla rapporter om hur det står till i det svenska folkhemmet. Siffrorna för depressioner och självmord talar sitt språk, samtidigt som vi får höra att Sverige leder den internationella välfärdsligan. De nordiska länderna, liksom andra EU-länder och USA, är bra på vissa saker, men ofta kan de vara dåliga på andra områden. Bilden av välfärdsutvecklingen är kluven.

En av den moderna invärtesmedicinens förgrundsgestalter, Sir William Osler, yttrade för nästan 100 år sedan att ”ingenting i livet är mer underbart än tron, denna starka kraft som inte låter sig kvantifieras eller testas med förbränning … mystisk, ogripbar, endast känd till sitt resultat, tron som liv- och energigivare som ej försvagas det ringaste”.1 Denna uppseendeväckande och poetiska formulering måste ses mot bakgrund av den då rådande optimismen inom naturvetenskaperna, där fysiologin och medicinen sedan länge intagit en alltmer biologisk och reduktionistisk attityd till människan. Under 1900-talet gjordes mycket stora medicinska framsteg, men också misstag. Man kan se en långsam svängning under förra seklet, där till sist den humanistiska medicinen återupptäckts, och därmed intresset för helheten eller om man så vill den holistiska medicinen.2 Vissa menar att vården till och med blivit ett moraliskt projekt som kan granskas utifrån kulturella perspektiv.

Vilka skulle skälen vara?

WHO utgår 1948 i sin kända definition av sjukdom från ett upplevelseperspektiv, nämligen att ”hälsa är ett tillstånd av fullständig fysisk, psykisk och social tillfredsställelse och inte enbart frånvaron av sjukdom”. Denna breda begreppsförklaring innebär inte bara en utmaning utan är direkt problematisk på fleras sätt, och den blir allt svårare att hantera med trovärdighet i en framtid som innebär allt fler äldre människor i befolkningen. Det leder till allt större andel åldersrelaterad sjuklighet, och sjukvården förväntas då ägna sig åt så mycket mer än enbart bot, lindring och tröst.

I spänningsfältet mellan naturvetenskap och medicin har religionen haft olika position och i långa perioder har man sett religion som oförenlig med ett mer strikt medicinskt perspektiv. Rimligen finns också ett samband med att proportionen av ateister och agnostiker bland läkare i olika undersökningar varit större än i befolkningen i övrigt. I en undersökning från USA uppger till exempel 21 procent av de psykiatriker som tillfrågats att de är ateister eller agnostiker vilket kan jämföras med 6 procent i samma befolkning som helhet.3

Det finns många förklaringar till att det blivit så. Enligt den inflytelserike psykoanalytikern Sigmund Freud kunde religionen ses som ”en neuros tydande på yttersta hjälplöshet, en regression till narcissistiska behov”. Andra portalfigurer har karakteriserat religiösa upplevelser som ”psykotiska episoder” eller i nedsättande syften använt liknande pseudo-diagnostiska etiketter. Och i Sverige ett har vi ett tungt arv att förvalta i form av striden om tro och vetande (Ingemar Hedenius). Det tänkande som utgått från dessa riktningar har impregnerat de männi-skovårdande yrkesutbildningarna under många generationer.

De senaste decennierna har dock en markant omvärdering skett av religionens roll för hälsa och sjukdom. Den svängningen kommer både inifrån sjukvårdsetablissemanget självt och från allmänheten. Mellan patienter och läkare tycks det dock finnas en stor klyfta i deras respektive bedömning av när religionen upplevs betydelsefull: i en undersökning visade det sig att 47 procent av patienterna upplevde ett behov av att reflektera över andliga aspekter inför större kirurgi, men blott sju procent av läkarna gjorde det.4 En stor brist har länge varit att merparten av de vetenskapliga studier som utförts framför allt gjorts i USA. Förhållandena i de skandinaviska länderna har aldrig på samma grundliga sätt blivit belysta.

I Sverige genomsyras hälso- och sjukvårdslagen av en så kallad humanistisk människosyn grundad på människors lika värde. Socialstyrelsen formulerar detta bland annat så här:

”Omvårdnadsåtgärder i vid mening innebär att berörd personal i samverkan med patienten och när så är lämpligt med patientens närstående formulerar och tydliggör mål för fysisk, psykisk, social och andlig hälsa. Omvårdnadsåtgärder spänner över ett brett fält från högteknologiska insatser till stöd i existentiella kriser.”

Framför allt lyfts existentiella frågor fram i palliativ omvårdnad där man mer uttryckligt betonar psykiska, fysiska, sociala och andliga behov. I ett aktuellt svenskt material där sköterskor på en onkologisk klinik tillfrågats,5 uppger 30 procent av dem att man ger andlig omvårdnad när sådan efterfrågas. Något mer än hälften av de tillfrågade sköterskorna uppgav att de trodde på en Gud, en knapp fjärdedel trodde inte på en Gud och resterande visste inte. Betydligt mer än hälften av de tillfrågade uppgav att ett helhetsperspektiv är viktigt för den omvårdnad som ges. När man närmare analyserade vårdpersonalens syn på svårigheter att ge andlig omvårdnad lyftes flera punkter fram. Det egna förhållningssättet till andlighet kan i vissa fall utgöra en svårighet. Detta är inte särskilt förvånande eftersom man i samma svenska material fick svaret att nästan hälften aldrig själv ägnade tid åt bön, meditation eller bibelläsning. Många uppgav att man känner rädsla/osäkerhet inför att ge andlig omvårdnad och att det är ett svårt och mycket privat ämne att handskas med.

Svårigheterna bottnar kanske också i att den svenska religionsundervisningen alltmer har marginaliserats i en alltmer pluralistisk tillvaro. Just bristen på kunskap lyfts nämligen fram av den vårdpersonal som tillfrågats. Att kunskapen sviktar har förstås ett samband med att världsreligionerna i grundskolan gås igenom på få timmar, kanske till och med i form av så kallade religionsfördjupningar där mindre elevgrupper enbart koncentrerar sig på en religion och presenterar enbart den vid kursens slut. Då man beaktar att det har kommit omkring 500 000 asylsökande till Sverige sedan mitten av 1980-talet, kan detta ytliga kunskapsinhämtande bli synnerligen problematiskt när någon av eleverna med den bakgrunden så småningom söker sig till en vårdutbildning. Dessa inflyttade kommer förr eller senare att bli aktuella inom sjukvården som patienter och därmed representera många olika trosinriktningar och förhållningssätt till existentiella frågor. Vården ska nämligen enligt Hälso- och sjukvårdslagen ges ”…med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet”. Till detta kommer hänsynstaganden till alla andra former av religion och andlighet, även den icke-organiserade.

I den svenska modellen har andliga aspekter på hälsa framför allt uppmärksammats inom omvårdnadsområdet, alltså den del av sjukvården som ges av sköterskor. Men utbildning om andlighet lyser fortfarande helt med sin frånvaro på de medicinska högskolorna, där framtidens läkare utbildas. Detta är en stor brist, eftersom det är läkaren som både ställer diagnos och är den som lämnar tunga besked, samt föreslår behandling i samverkan med patienten. Oavsett hur mycket empatisk förmåga läkaren har, krävs både självkännedom och känsla för hur varierat de existentiella frågorna hanteras i olika kulturer i pressade lägen.

Finns det mätbara objektiva skäl?

Att enskilda personer hanterar sitt lidande på högst olika sätt är väl känt. Det som för den ene utgör en mycket plågsam erfarenhet med långtgående inskränkningar i livskvalitet under lång tid, kan för andra passera obemärkt eller till och med hurtfriskt beskrivas ”som den där krisen som gjorde att jag växte som människa”. Vi påminner oss också diskussionen om ”varför super Jeppe”, det vill säga att alla inte blir missbrukare trots att många fler borde ha förutsättningar att bli det. Under 1980-talet används uttrycket ”maskrosbarn” om dem som trots de mest plågsamma uppväxtvillkor tar sig fram i livet som mogna och ansvarstagande människor. Stort intresse lades därför ner på att söka identifiera de faktorer som kom att sammanfattas som positiv coping (eng.), alltså individens sätt att hantera påfrestningar på ett konstruktivt sätt. Coping utgör ett centralt begrepp i sammanhanget, eftersom stress uppstår i samspelet mellan individens sätt att ta påfrestningar och påfrestningarna själva. En omfattande forskning på detta område har pekat på reli-gionens roll som grund att stå på i existentiellt skakiga situationer.6

Men när man studerar evidensbaserad sjukvård finns det förvånansvärt många rapporter som stödjer sambandet mellan andliga aspekter och hälsa även ur ett mer begränsat naturvetenskapligt perspektiv. Sambandet mellan religiositet och livslängd är väl känt; av 52 studier fann man i 75 procent av dem att religiöst aktiva personer levde längre än mindre religiösa.7 När detta studeras utifrån olika sjukdomskategorier finns data som talar för hälsosamma effekter på blodtryck och hjärt-kärlsjukdom.8 Andra vetenskapliga studier har funnit gynnsamma effekter på depressioner, självmordsbenägenhet och missbruk.

Är tiden mogen?

Sekularisering och oorganiserad religion som fokuserar naturen, ekologism, livsstil och hälsa utmärker de nordiska länderna. Ungefär två procent av befolkningen uppges gå i kyrkan varje vecka. I jämförelse med detta är situationen en annan i USA där den organiserade religionsutövningen får en betydligt större plats.

Kanske påverkat av detta har antalet medicinska högskolor i USA som ger kurser i andlighet och medicin ökat kraftig på tio år, från 17 till 84 av totalt 125 lärosäten.9 Ett flertal metoder används i undervisningen, som föreläsningar, gruppdiskussioner, standardiserade patientintervjuer, läskurser och ronder med sjukhuspräst. I Sverige finns ingen motsvarighet till detta på de medicinska högskolorna. Det är inte heller någon underdrift att påstå att avståndet mellan sjukhuskyrkornas personal och läkargruppen är stort här, möjligen utgör den palliativa vården ett undantag.

Vad skulle resultatet kunna bli?

Om patienten litar till religiös tro när han eller hon försöker anpassa sig till en svårare sjukdom, finns det all anledning att ta hänsyn till detta och stärka förmågan till anpassning. Detta är av betydelse i relationen mellan vårdgivare och patient, inte minst i fråga om följsamhet till den behandling som föreslås. I Sverige uppskattas exempelvis endast 40 procent av alla patienter att ta sin medicin på ordinerat vis, vilket naturligtvis inte primärt har med religion att göra. Men vi vet också att vissa religiösa grupper även i Sverige har mycket olika hållning till viss behandling, där Jehovas vittnens avvisande attityd till blodtransfusioner kanske är mest känd, men vissa gruppers motstånd mot vaccinationer av barn har också religiösa övertoner. I Sverige finns därför en speciell lagstiftning som skydd för barnet, Lagen om vård av unga (LVU).

Vilka skulle riskerna vara?

Falstaff, fakir formulerade satsen: ”Vatten är ett farligt gift som omger Visby stift”. Som allt som har en verkan finns också biverkningar, naturligtvis kan religion därför också inverka negativt på hälsan. I en existentiell kris ligger det dessutom nära till hands att ifrågasätta den tro och de värderingar som man kanske förlitat sig till under ett långt liv. Samma ifrågasättande vaknar hos de unga föräldrar som just mist sitt nyfödda barn. Analysen av religionens roll för hälsan är naturligtvis grannlaga på många sätt och ska givetvis omfattas av samma vetenskapliga skärpa som andra utvärderingar. Fältet är förstås kontroversiellt och möjligen även provocerande. Även granskningen måste utföras stringent och förutsättningslöst.10

Andlighet och religiös tro inverkar naturligtvis på synen på livsstödjande medicinering, på viljan att söka hjälp i tid, på att vägra behandling och på var gränsen mellan uppfostran och misshandel av barn går. Andra problematiska tillstånd kan uppstå när religionen blir ett missbruk i sig och när ohälsosamma trossystem samverkar med psykisk sjukdom. I Sverige uppmärksammas kanske religionens roll mer när det går snett,11 än dess goda sidor. Inte minst blev detta tydligt i spåren av de uppskakande och svårförklarliga händelserna i Knutby 2004, med mord och mordförsök i en kristen församling, där trosupplevelserna synes ha spelat en utlösande roll. Men även här krävs kunskap för att dra gränsen ”mellan friskt och sjukt” för att förstå och för att kunna agera när så krävs.

Hinder men också möjligheter

Det största hindret för att även tillgodose andliga behov inom sjukvården utgörs, enligt den citerade aktuella undersökningen på en svensk onkologisk klinik, av brist på kunskap, vilket blir särskilt tydligt i ett sekulariserat samhälle. Detta blir kanske ännu svårare i en alltmer vildvuxen flora av religiositet och andlighet, där ekologism, hälsofixering och alternativ medicin ibland utgör näraliggande fenomen. Man kan därför inte längre förutsätta att ett gemensamt språk finns för att föra meningsfulla samtal i existentiella frågor, och därmed saknas en mycket grundläggande förutsättning.

Patienternas skydd finns reglerat i lagen om förbud mot diskriminering som innebär att tillgång till vård inte får vara diskriminerande, det vill säga att vården kvalitativt och kvantitativt ska vara densamma för alla personer, oberoende av etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning. Men även underlåtenhet att agera kan innebära diskriminering.

På motsvarande sätt skyddas de anställda mot diskriminering enligt lagen om åtgärder mot diskriminering i arbetslivet på grund av etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning. Lagen kräver att arbetsgivaren ser till att arbetsförhållandena utformas så att alla arbetstagare oavsett etnisk eller religiös tillhörighet ska kunna ha möjlighet att utföra arbete på arbetsplatsen. Lagen ger dock inte de anställda en ovillkorlig rätt att utöva sin religion på arbetsplatsen. Det är arbetsgivaren som leder och fördelar arbetet.

Att ge den anställde rätt att avstå från arbetsuppgifter som strider mot hans eller hennes religion är en praktisk fråga för arbetsgivaren. Om det exempelvis ingår i arbetsuppgifterna att den anställde ska delta i en viss verksamhet har han eller hon ingen ovillkorlig rätt att avstå från den arbetsuppgiften på grund av att det strider mot hans eller hennes religion.

Vad som står fullt klart är att Sverige i det här avseendet ställt sig vid sidan om en sektor som i vissa andra välfärdsnationer uppfattats som väsentlig. Utifrån svensk lagstiftning tycks inga hinder finnas, varför området redan är utvecklingsbart. Det är snarast tillämpningen som brister här. Andlig omvårdnad innebär naturligtvis inte att läkaren ska stå vid patientens säng med bibeln i högsta hugg eller tillkalla sjukhusprästen för att driva ut demoner, utan något helt annat. Det skulle inte ens med nödvändighet innebära att läkaren skulle vara inblandad. Men däremot att kunskap skulle finnas om var hjälp finns att få, när den behövs.

Artikelförfattaren är leg.läkare och med.dr.

Noter

1. Sir William Osler, ”The faith that heals”, British Medical Journal, 1910;1:1470–72.
2. C.-M. Stolt, Medicinen och det mänskliga, Vårdkonst och vardagsetik, humanism och humaniora, 2003.
3. Bergin & Jensen, Psychotherapy, 1990;27:3–7 samt Maugans & Wadland, Journal of Family Practice, 1991;32:210–13.
4. Maughans & Woodland, ibid.
5. Lundmark, ”Attitudes to Spiritual Care Among Nursing Staff in a Swedish Oncology Clinic”, Journal of Clinical Nursing, 2006, under tryckning.
6. K.I. Paragament, The Psychology of Religion and Coping, 1997.
7. H.G. Koenig, M.E. McCullough & DB Larsson, Handbook of Religion and Health, 2001, redovisar mer än 1 600 publicerade vetenskapliga studier redovisade som rör området religion och hälsa.
8. Goldbourt, Yaari & Medalie, ”Factors Predictive of Long-term Coronary Heart Disease Mortality Among 10,059 Male Israeli Civil Servants and Municipal Employees”, Cardiology 1993; 82,100–121.
9. Fortin V.I. & Barnett, ”Medical School Curricula in Spirituality and Medicine”, Journal of American Medical Association, 2004;291(23)2883.
10. I november 2006 beräknas R. Sloans bok Blind faith: the unholy alliance of religion and medicine utkomma från St Martins Press.
11. Dessa frågor diskuterades under Läkaresällskapets Riksstämma 2005 under symposiet Den sjuka tron – tron hos den sjuke.


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän