Försiktighetsprincipen

av Erwin Bischofberger, 2000 nr. 2

Förra året anordnade Europarådets kommission för bioetiska frågor en konferens om de möjligheter och risker som de nya livsvetenskaperna skapar. De 250 företrädarna för Europarådets medlemsstater och för diverse medicinetiska råd reflekterade över de både plågsamma och oumbärliga gränsdragningarna på livsvetenskapernas område. Vilken forskning, vilka undersökningar och vilka ingrepp inom biologi och medicin, genetik och ekologi skall tillåtas och befrämjas, och vilka skall förbjudas — och på vilka grunder sätter man gränserna?

Nyligen genomförda attitydundersökningar inom EU (Eurobarometers on Biotechnology) som presenterades på konferensen överraskade många deltagare. Det visade sig nämligen, att de flesta västeuropéer stöder genetisk testning av sjukdomsanlag, t.ex. cystisk fibros. överföring av mänskliga gener till bakterier för att producera mediciner eller vacciner, t.ex. insulin till diabetiker röner också starkt stöd. Däremot är många tveksamma till att genetiskt förändrade djur används för forskning, t.ex. möss efter injektion av mänskliga arvsanlag (onkogener) som gör att djuren får cancer. Det största motståndet mötte emellertid överföringen av mänskliga arvsanlag till högre djurorganismer för att deras organ skall kunna användas för transplantation till människa. Organ från gentekniskt "förmänskligade" djur kan med större framgång transplanteras till människan eftersom de hämmar avstötningsmekanismerna i det mänskliga immunförsvaret.

Denna medicintekniskt synnerligen avancerade verksamhet kallas xenotransplantation. Det något krångliga ordet har sin ursprungsbetydelse i den grekiska termen xénos som betyder främling, i vårt fall organ från en annan art. Det märkliga är att det grekiska verbet xen’zein betyder att gästvänligt ta emot främlingar. Xenotransplantationens etymologiska rötter antyder en ambivalens i verksamheten: det mottagna organet härstammar från en främmande art men tas vänligt emot av adressaten när denne inte längre hotas av dess främlingskap.

En utredning och dess förslag

Några månader efter Europarådets konferens Ð det var i slutet av förra året Ð publicerade xenotransplantationskommittén sitt betänkande med titeln Från en art till en annan Ð transplantation från djur till människa (SOU 1999:120). Det är en diger volym på nära 600 sidor. Det tyder på omfattningen av det behandlade problemet. Utgångspunkten för utredningens arbete är samhällets behov av organ för att få enskilda människors att överleva och förbättra livskvaliteten hos svårt sjuka. Sverige har endast 12 till 14 organdonatorer per miljon invånare medan exempelvis Spanien har 30 donatorer per miljon. Det innebär drygt etthundra donatorer per år i Sverige. Det innebär också att många patienter dör i väntan på att få ett nytt organ. Bristen på mänskliga organ är alltså ett stort problem i dagens svenska sjukvård. Man försöker för närvarande förbättra sjukvårdsrutiner och sprida mer kunskap för att öka donationsbenägenheten i befolkningen. Det har också utvecklats metoder för att tillvarata organ från personer som dött av hjärtstillestånd (vanligtvis är donatorerna avlidna i total hjärninfarkt). Men alla dessa åtgärder kan inte avhjälpa bristen på organ. återstår organ från högre organismer, exempelvis grisar som är genetiskt relativt nära besläktade med människan. Dessutom uppvisar deras organ ungefär samma storlek som människans. Om djur kan bli organdonatorer kommer tillgången till organ att vida överträffa efterfrågan.

Utredningens allmänna inställning till att föra över organ från djur till människa präglas av försiktighet, och den valda förslagslinjen är restriktiv. Utredningen nämner några villkor för att man skall få börja med kliniska försök. Den lägger tre viktiga förslag. Till att börja med skall alla ansökningar om kliniska försök prövas i en nyinrättad xenotransplantationsnämnd men även i forskningsetiska kommittéer. Både hot mot djur och faror för människor skall beaktas. Vidare skall samhället genom ett särskilt xenoregister och en xenobiobank behålla kontrollen över verksamheten för att exempelvis förhindra uppkomsten av en smittepidemi. Risken för en smittöverföring kan nämligen i dagens läge inte uteslutas. Det är framför allt endogena retrovirus hos grisar som ger anledning till oro. Denna virusgrupp kan bli orsak till vissa tumörer och olika cellsystems och till sist hela den mänskliga organismens sammanbrott. Enligt kommittén skall man få bukt med riskerna genom noga kontrollerade studier och noggrann testning av ursprungsdjuren.

Riskbedömning

Xenotransplantation är således en ny teknologi som kan medföra oanade och oförutsebara konsekvenser. Behovet av etisk vägledning är uppenbart. Det är ett typfall för mänskligt ansvar för ny medicinsk och mikrobiologisk teknologi. Det inbjuder till att testa de etiska principernas relevans och hållbarhet. För en gångs skull kommer den etiska reflektionen inte en postgång för sent. Man vill ta sig tid till eftertanke. Kommittén är medveten om de stora risker som följer i teknikens kölvatten, i synnerhet risken att smittas av virus som djur inte störs av men som kan åstadkomma en kollaps i människans immunförsvar.

Inför detta riskscenario lyfter utredningen fram två huvudregler. Den första är kravet på ökad kunskap. I biomedicinsk forskning söker man ny kunskap om celler, gener, markörer och mikroorganismer och deras förhållande till varandra. Inhämtad kunskap driver sökandet vidare, bortom den egna arten samt arternas förhållande till varandra. Man kan hålla med utredningen om att kunskapssökande är legitimt och rentav påkallat om det syftar till att befrämja det goda livet hos både människan och allt levande, och om det undviker och undanröjer hot om skador på sikt och i sin helhet. Utredningen är medveten om intressekonflikten mellan kravet att göra gott genom att tillgodose patientens behov, och kravet att inte skada. Det senare blir aktuellt när kunskaper inte kan tas fram utan att såväl de behandlade djuren som patienter och andra försöksdeltagare riskerar att skadas.

Utredningen tar stor hänsyn till djurens välfärd. Att tillföra ursprungsdjuren mänskliga gener för att göra deras organ mer kompatibla med den mänskliga organismen är endast acceptabelt på villkor att djurens beteende inte förändras. I klartext innebär det att grisar får vara och bete sig som grisar. Genmodifieringen av djuren får inte leda till att de drabbas av obehag, smärta eller sjukdomar.

Den största riskpotentialen finns emellertid hos de människor som tar emot ett eller flera djurorgan. Utredningen är medveten om faran. Förutom kunskapskravet för den fram en etisk princip som tycks få allt större stöd i Sverige, nämligen försiktighetsprincipen. Den formuleras i två satser: (1) Man bör inte utsätta någon för mer än minimal risk för skada; (2) Man bör inte ta mer än en minimal risk att starta skadliga och irreversibla processer. Kommittén menar att det är svårt, för att inte säga omöjligt, att garantera total riskfrihet utan att utvecklingen avstannar inom detta och många andra kunskapsområden.

Försiktighetsprincipens innebörd 

Det hör till utredningens förtjänster att den lägger försiktighetsprincipen till grund för sitt uppdrag att dra gränser. Den är ett vedertaget riktmärke för värderingen av teknologier som på sikt kan åstadkomma irreversibla och irreparabla skador för människan och naturen. Men det förvånar att kommittén ger principen en så vid tolkning. Kommittén kräver inte mer än att man endast skall ta en minimal risk för att sätta igång processer med skadliga och irreversibla konsekvenser. Om etikens uppgift är att sätta gränser har kommittén satt gränsen mellan försvarbar och icke-försvarbar teknologi alltför suddigt. Vad innebär en minimal risk? Vilka risker är acceptabla om följdverkningarna av att ta en medicinteknisk hantering i bruk är oåterkalleliga? Det är dessutom märkligt att utredningen inte nämner en av 1900-talets främsta filosofer som var först med att formulera och analysera försiktighetsprincipen. Den behandlades första gången utförligt av den tysk-amerikanske filosofen Hans Jonas (1903Ð1993, jfr Signum 1993 nr 3). Försiktighetsprincipen är förankrad i en ansvarsetik som har global räckvidd och som bedömer bruket av en teknologi i ett långsiktigt perspektiv. När man tillämpar försiktighetsprincipen måste man räkna med den dåliga prognosens företräde framför den mer gynnsamma prognosen. även om man minskar risken så mycket som möjligt måste man räkna med ett epidemiskt sjukdomspanorama när man transplanterar djurorgan.

Det räcker alltså inte längre med att bevisa, att ett ingrepp kommer att skada naturen eller människan för att man skall förbjuda en viss teknologi. Jonas menar just tvärtom: Man måste visa att ingreppet inte kommer att skada miljön och människan på sikt och i sin helhet för att en teknologi skall få tas i bruk. Det är den skillnaden, och finessen som ligger i den, som utredningen har förbisett. Om man alltså transplanterar djurorgan till människan får man inte lättsinnigt räkna med en minimal risk. En snöflinga förvandlas alltför snabbt till en snöboll som i sin tur kan utvecklas till en lavin. Kanske vill man inte gärna bli påmind om att HIV är ett retrovirus som har sitt ursprung i en djurorganism.

Om försiktighetsprincipen skall fungera som nyckel för bedömningen av xenotransplantationen får denna högt avancerade bioteknologiska metod för närvarande inte tas i bruk. Det är alldeles för många tekniska och etiska trösklar som skall överskridas. Det är nog därför som vetenskapssamfund i flera länder har infört ett moratorium (ett tillfälligt stopp). När man i framtiden kommer att klara de krav som försiktighetsprincipen ställer finns det ur etisk synpunkt inte någon nämnvärd skillnad mellan insulin och organ från grisar. Ett xenoorgan skapar inte en xenoperson. Människan förblir person även om hon får en främmande biologisk funktion. Men då måste det stå klart att våra gentekniska ingrepp på djuren inte får skada dem, och att deras organ inte utgör någon risk för människans hälsa och välgång.

SOU 1999:120. Från en art till en annan — transplantation från djur till människa. Starendal M., Xenotransplantation. Spri rapport 489. Stockholm 1999. "Xenotransplantation: international policy issues". OECD Proceedings, Paris 1999. Jonas H., Ansvarets princip — Utkast till en etik för den teknologiska civilisationen. Daidalos. Göteborg 1991.   upp

 

 


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän