Hippokrates och debatten om dödshjälp

av Bengt Säfsten, 2005 nr. 5

Hippokrates anges ofta som läkekonstens fader. En nyinvandrad kollega till artikelförfattaren förundrades över att blivande läkare i Sverige inte avlägger någon ed innan de går ut i yrkeslivet och syftade då specifikt på Hippokrates kända läkared. Oreflekterat skulle man kanske kunna misstänka att detta har något att göra med den misstro som ibland uttrycks mot den svenska sjukvården. Men när man försöker tränga in i detta, finner man att det finns flera versioner av den hippokratiska eden. Trots sitt odiskutabla inflytande kan innehållet i eden uppfattas som dunkelt och till och med motsägelsefullt. I den här artikeln pekas på några punkter som visar edens nutida begränsning, trots dess centrala betydelse och dess inflytande under 2 400 år.

Yrkesetiska riktlinjer i form av kodex, eder eller deklarationer är inget specifikt för läkaryrket.1 Även många andra yrkesverksamheter grundas på både informella och formella regler och överenskommelser som inbegriper etiska ställningstaganden. En sådan ed som åter kommit i fokus är den så kallade hippokratiska eden, inte minst i samband med diskussionerna om dödshjälp (eutanasi) och läkarassisterat självmord.2

Hippokrates ed som produkt av sin tid

Läkaryrkets olika aspekter har sedan årtusenden reglerats, såväl dess befogenheter, som dess begränsningar och skyldigheter. Men redan 2 250 år f.Kr. formulerades Hammurabis lag som därmed föregick Hippokrates ed. Hippokrates brukar dock anges vara ”läkekonstens fader” och levde omkring 460–377 f.Kr. på ön Kos i Egeiska havet. Grundtexten, som alltså uppstår under antik tid, uppges stamma från tiden omkring 400 f.Kr. men har i åtminstone vissa delar tillskrivits pytagoréerna.3 Den egentlige författaren är inte känd, även om han (de) antagits komma från kretsen kring Hippokrates. Det har diskuterats om alla eller ens något av verken i Corpus Hippocraticum skrivits av Hippokrates. Den röda tråden i dessa verk är att medicinen bör stödja sig på iakttagelser, erfarenhet och kritiskt omdöme – och inte på religion, spekulation och magi. Vid den här tiden spelade de fyra kroppsvätskorna blod, svart och gul galla samt slem en central roll, eftersom balansen dem emellan ansågs utgöra grunden för hälsa och sjukdom.

Detta synsätt skulle senare ställas emot en mer organrelaterad syn på människokroppens funktioner. De allmänna huvuddrag i eden som tidigare brukat lyftas fram, har varit fördömandet av dödshjälp, läkarassisterat självmord och abort, läkargruppens kåranda, hängivenheten mellan den blivande läkaren och dennes lärare respektive tystnadsplikten. En annan regel som tydliggjordes var att läkaren i sitt arbete skulle göra sitt yttersta för att undvika att skada sina patienter (dock inte formulerat som den mer kända sentensen primum non nocere, ”att först och främst inte skada”). Vid den här tiden fanns alltså ett läkaryrke, men med helt annan skolning och samhällsposition än dagens. Synen på läkaryrket kan därför inte med självklarhet överföras till vår tid. Men precis som i vår tid pågick en diskussion om lämpligheten i vissa åtgärder.

Polyteistisk förankring

Redan när man närmar sig eden möts man direkt av den första stötestenen, nämligen den att eden inleds med en öppen åkallan och lojalitetsförklaring till Apollon, Asklepios, Hygieia och Panakeia och ”vid alla gudar och gudinnor”. Apollon, som näst Zeus var grekernas förnämste gud, tillskrevs rollen av läkegud med förmåga att hela. Fortfarande hänger för övrigt Asklepios stav med som ett av vårdyrkenas symboler; alltså staven som den vandrande läkarens tecken med ormen som läkedomskraftens och föryngringens symbol. Det är förresten möjligt att Mose stav som blev en orm utgör ett parallellfenomen.4

Denna polyteistiska förankring har hanterats på olika sätt. Därför finns det bearbetade versioner som anpassats till muslimska, kristna eller sekulära förhållanden, då de i sin ursprungsversion upplevts som alltför problematiska. Man erinrar sig här till exempel den negativa attityden till eder under nytestamentlig tid.5 Men i andra sammanhang har just Hippokrates ed även i sin ursprungsversion ansetts vara förenlig med ”kristen etik”, ungefär som när den helige Thomas av Aquino menade att texten förvisso var tillkommen före kristen tid, men att den trots detta till sin innebörd var helt förenlig med kristen etik.6 Tvåtusen år senare kan man väl lite lakoniskt konstatera att Hippokrates på olika sätt överlevt både Apollon, Asklepios och Hygieia. Möjligen kan man se vissa likheter i dåtidens polyteism och i nutida företeelser (till exempel new age). Men inte ens i vår sekulariserade tid finns det särskilt många läkare som skulle åkalla dessa storheter …

Just detta polyteistiska arv har dock i alla tider uppfattats som problematiskt. Mot den bakgrunden har det också fallit sig naturligt att utarbeta olika revisioner. Världsläkareförbundet, som grundades efter andra världskriget, ville att alla läkare skulle avlägga eden, då erfarenheterna efter andra världskriget, och tidigare exemplifierat av rasbiologin, hade lett till en sådan utökning av eden, nämligen ett pliktbud om att respektera livet. I sin reviderade form är detta dokument närmast känt som Genèvekonventionen från 1948 som i sin tur omarbetats 1968 och 1983.

Ett ställningstagande mot dödshjälp?

Eden har i vissa sammanhang lyfts fram som ett ställningstagande inte bara mot dödshjälp,7 utan också mot läkarassisterat självmord och mot läkarassistans vid avrättningar. Men själva ordet eutanasia (grek.) uppträder dock först år 280 f.Kr., alltså först 100 år efter det att eden skulle ha formulerats och syftade då främst på den ”goda döden”, det vill säga att dö fridfullt och utan plåga. Ordet eutanasi fick nämligen sin nuvarande innebörd först under mitten av 1800-talet, vilket innebär att frivilligt och i förtid avsiktligt avsluta livet för att befrias från sitt lidande. Det tycks inte heller finnas några samstämmiga spår i litteraturen som tyder på att dödshjälp i den senare och nutida bemärkelsen var ett etablerat fenomen när eden formulerades,8 om man utgår från antagandet att eden formulerades vid tiden för Hippokrates levnad. Om det däremot utgörs av ett dokument skrivet av pytagoréerna, alltså 100 år senare, skulle det dock kunna vara möjligt. Pytagoréerna tycks nämligen ha utgjorts av en mindre grupp personer i opposition mot mer allmänt gällande värderingar. Vissa medicinhistoriker har nämligen menat att den medborgare som då var till ringa nytta eller glädje för sig själv eller för samhället ansågs ha rätt att ta sitt liv. Därmed var det läkaren som genom sin kunskap hade en medborgerlig och medmänsklig plikt att tillhandahålla medel för att avsluta livet, vilket pytagoréerna motsatte sig.

På samma sätt som att eutanasibegreppet formulerades i efterhand, uppstår självmordet som begrepp i grekiskan först långt efter det att eden formulerats. Trots allt är det rimligen detta fenomen som långt tidigare beskrivits i olika kända grekiska texter – till exempel av Homeros (700-talet f.Kr.) som i Iliaden beskriver hur Ajax tar sitt liv och många år senare av Sofokles (497–406 f.Kr.) i drama-tragedin Oidipus där Iokaste tar sitt. Vi erinrar oss också hur Sokrates (470–399 f.Kr.) som levde vid denna tid, ”frivilligt” tömde giftbägaren och dog, men inte heller detta anses med säkerhet utgöra ett exempel på ett tidigt läkarassisterat självmord eller läkares delaktighet i dödsstraff.

Eden skulle därmed kunna ha skrivits som ett tydligt ställningstagande i en dåtida läkaretisk debatt, som har vissa likheter med den som nu förs. Oaktat detta har nedteckningarna från antik tid tyvärr också inspirerat rörelser i modern tid som argumenterat för bland annat aktiv dödshjälp, som Rätten till vår död i Sverige eller Hemlock Society i USA.

Ständiga omprövningar

Varken Platon (427–347 f.Kr.) eller Aristoteles (384–322 f.Kr.) ansåg att livet började vid befruktningsögonblicket utan att det började vid kvickningen eller vid födelsen.9 Aborter ansågs därför under vissa omständigheter vara en accepterad företeelse. Eden tar emellertid ställning mot medicinsk abort,10 och därmed finns likheter med den diskussion som också förts i modern tid. Pytagoréerna – som alltså möjligen var de egentliga krafterna bakom den ed som senare tillskrivits Hippokrates – anses ha utgjorts av en religiös och filosofisk minoritet, men fick genom edens ställningstagande mot fosterfördrivning en mycket stor genomslagskraft, även om motsättningarna tycks ha levt sida vid sida och ännu gör så.

Under de första 1 500 åren efter kristendomens uppkomst förde eden dock en tillbakadragen tillvaro. Dante menade å sin sida att Hippokrates hörde till en tid för falska gudar med lögnaktig ryktbarhet. Vissa tankegångar tycks dock ha överlevt och införlivats i judiskt-kristet tänkande. Intresset för Hippokrates och eden tycks efterhand ha ökat under medeltiden och man får ett intryck av att eden fått sitt största inflytande under de senaste 500 åren.

Var tid måste alltså återerövra de etiska frågorna utifrån sina förutsättningar, vilket kan illustreras av läget i Kroatien, ett land där 87 procent av befolkningen utgörs av katoliker. Den första etiskt fokuserade vetenskapliga avhandlingen i Sverige (Medicinsk etik av Clarence Blomquist 1971) föregicks nämligen redan 128 år tidigare av den första avhandlingen inom samma ämnesområde skriven av en kroatisk läkare.11 Det kroatiska läkaresällskapet bildades för övrigt redan 1874. Men under 1900-talet arbetade man i dåvarande Jugoslavien efter sovjetiska/kommunistiska etiska riktlinjer vilka omformulerades 1992, och nu följer man åter Hippokrates tradition!

Indirekt aktuell ed?

Frågor som rör livets början och slut är djupt mänskliga och därför inte enbart en angelägenhet för professionella etiker, läkare, lagstiftare eller politiker. Frågorna är lika gamla som mänskligheten. Hippokrates skrifter lämnar därför ingen oberörd även om etik alltid formuleras och förverkligas i ett visst socialt sammanhang.

Eden har därför å ena sidan naturligtvis en ständig aktualitet, då dessa frågor aldrig kan sägas vara ”färdigdiskuterade”, hur än den civilrättsliga lagstiftningen ser ut. Men samtidigt måste man vara medveten om de helt olika förutsättningarna – att eden formulerats utifrån då rådande polyteism och att läkaryrket såg helt annorlunda ut i dåtidens Grekland än nuförtiden.

För övrigt bör man uppmärksamma att avläggandet av denna ed eller andra deklarationer oftast inte längre görs av enskilda yrkesutövare utan indirekt, via anslutning till olika organisationer eller läkaresällskap. Anslutning till fackliga organisationer eller sammanslutningar som har med yrkesutövningen att göra är dock inget obligatorium för att få utöva yrket; alltfler ställer sig utanför av olika skäl. Däremot är varje yrkesutövare underställd respektive lands civilrättsliga praxis och kontrollapparat, som i Sverige kan exemplifieras av Socialstyrelsen.

Debatten om legalisering lever vidare Våren 2005 presenterades en undersökning som jämför läkares olika attityder till dödshjälp i Belgien, Nederländerna, Danmark, Italien, Schweiz och Australien.12 Resultaten skulle peka på att svenska läkares inställning skulle vara generellt negativ. Å andra sidan har paralleller dragits utifrån den psykologiska dynamik som ny lagstiftning kan starta hos medborgarna – och därmed också hos läkarna.13

Ändrad lagstiftning och indikationsglidningar skulle kunna medföra en ökad efterfrågan på eutanasi och ökad acceptans hos läkarkåren. Man har nämligen menat att ”de svenska läkarna tycks vilja rättfärdiga lagen” och har dragit slutsatser från hur attityderna snabbt ändrades när lagstiftningen för aborter ändrades på 1970-talet. Det vill säga att lagen och inte etiken skulle kunna uppfattas som normativ.

Att starka intressen finns i omlopp visar också den intensiva debatt som den schweiziske EU-parlamentarikern Dick Marty orsakade med sin aktuella rapport till Europarådet. Dokumentet förespråkade att eutanasi och läkarassisterat självmord skulle avkriminaliseras som i Nederländerna och i Belgien. Förslaget kom dock att avvisas, men frågan lever på många håll, vilket inte minst fallet den hjärnskadade Terri Schiavo i Florida under senvintern 2005 kom att visa. I detta tragiska fall gick man just den legala vägen för att kunna avbryta behandlingen, vilket också fick till följd att Schiavo avled efter två veckor.

Hippokrates har alltså varit ett riktmärke för läkarna under ett par årtusenden. Vår tid är dock en helt annan. Hippokrates ed är knappast något att ta spjärn emot vid den ständiga debatten om dödshjälp eller andra frågor som har med respekten för det mänskliga livet att göra.

Noter

1. Hurwitz, B. och Richardson, R., ”Swearing to care: the resurgence in medical oaths”, British Medical Journal, 1977, 315, 1617–1674.
2. Degnin, F.D. Journal of Medical Philosophy 1997, 22, 99–123.
3. De hippokratiska skrifterna i sin helhet i svensk översättning finns utgivna av Michael Kolmodin Löwegren 1909–1910, och i urval och på svenska av Per Sundström, Det hippokratiska arvet, 2001.
4. 2 Mos 4:2.
5. Matt 5:33–37.
6. Winslow G. R., ”Christian theology and the Hippocratic oath”, Update 1998, 14 (1), 6–7 7. Eden: ... ”Jag skall inte ge någon dödligt gift, om man ber mig göra det, och inte råd till sådant.”
8. Miles, Steven H., The hippocratic oath and the ethics of medicine, Oxford University Press 2004.
9. Carrick, P., Medical Ethics in Antiquity 1985, s. 112–119.
10. Eden: ... ”Inte heller skall jag ge åt någon kvinna fosterfördrivande medel till inläggning.”
11. Josip Deskovic, Wien, 1843, Über die Pflichten des Arztes gegen den Staat und seine Mitmenschen.
12. Nilsson, J., ”Inställningen till dödshjälp negativ bland svenska läkare”, Dagens medicin 15/2005.
13. Ringskog Vagnhammar, S, ”Sanktioneringen av dödshjälp förändrar samhällets etiska värdegrund”, Läkartidningen 16/2005

Artikelförfattaren är leg. läkare, med. dr och verksam vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.   upp

 

 

 

 

 


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän