Vaccinerna och etiken

av Bengt Säfsten, 2006 nr. 9

Artikeln vill ge en bakgrund till några etiska frågor i samband med framställningen av vissa vacciner mot virusframkallade sjukdomar. Nationella vaccinationsprogram och rekommendationer påverkar oss alla.

Från historien kan man lära vad det sluttande planets etiska ställningstaganden kan leda till. Detta har betydelse i den aktuella diskussionen om embryonala stamceller. En parallell finns, nämligen inom vaccinframställningens område. Att detta är mindre väl känt i Sverige än i andra länder säger mer om att diskussionsklimatet och attityderna varierar i olika länder, än om de verkliga förhållandena. Vaccinationsprogram praktiseras globalt sedan många decennier, särskilt i den förebyggande barnavården. I en artikel om embryonala stamceller sommaren 2005 togs farhågor upp om planer på exploatering av aborterade foster för vaccinframställning.1 Vid framställningen av vissa vacciner används dock sedan flera decennier tillbaka cellinjer som har sitt mänskliga ursprung i aborterade foster, ett förhållande som aldrig hemlighållits. Dessa vacciner är godkända och används också i Sverige.

Sedan Edward Jenner 1796 på ett mer systematiskt sätt inledde vaccination mot smittkoppor, grundat på sedan länge kända iakttagelser bland bönderna i hans trakt, inleddes en global framgångshistoria. Två sekler senare hade den kliniska immunologin blivit en av hörnpelarna för att bekämpa infektionssjukdomar, och den vetenskap som organtransplantationerna vilar på. Jenners upptäckt ledde till att den fruktade och mycket smittsamma infektionssjukdomen smittkoppor anses vara globalt utrotad sedan 1980. I Sverige blev på ett liknande sätt polio en sällsynthet redan några år efter det att den allmänna poliovaccinationen infördes på 1950-talet.

Tillgång på livsmedel av god kvalitet, hygien- och vaccinationsprogram brukar alltid framhållas som orsaker till den stegrade levnadsnivån i världen, åtgärder som knappast omtalas med stora rubriker. Vaccinationer bygger på kroppens egen förmåga att bilda så kallade antikroppar (aktiv immunisering). Program för vaccinationer finns i många länder och har oftast särskilda målgrupper, som i vissa fall också baseras på beräkningar av risken för att utsättas för viss smitta. Även i Sverige finns omfattande program som erbjuds alla barn och är grundade på solid naturvetenskaplig kunskap. Vissa vaccinationer mot virus anses dock vara biologiskt mer problematiska än de mot smittkoppor, eftersom smittämnet ändrar egenskaper över tiden, vilket kräver upprepade ympningar med modifierade vacciner. Ett exempel är influensan, där man kan erinra sig kända utbrott, som spanska sjukan (1918–20) och asiaten (1957–58). Den senare omtalade och fruktade fågelinfluensan (2005–) har en ännu mer komplicerad biologi.

I Sverige klassificeras vacciner som läkemedel och import och användning är strikt reglerad, bland annat av Läkemedelsverket, Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen. De smittämnen som brukar vara aktuella för vaccinationsprogram är olika bakterier, virus eller andra mikroorganismer som annars leder till sjukdom. Rent biologiskt finns stora skillnader mellan hur bakterier och virus fungerar, vilket också innebär att förutsättningarna för framställningen av olika vacciner varierar högst väsentligt. Virus saknar nämligen egen fullständig arvsmassa och kräver därför samverkan med sin värd för att kunna föröka sig. De behöver värdceller för att kunna förökas.

Vacciner kan orsaka lokala och allmänna reaktioner, alltså biverkningar vid sidan av den önskade effekten. I vissa kretsar har just risken för biverkningar lett till återhållsamhet, man tänker närmast på de diskussioner som periodvis förts i Sverige om eventuella samband mellan vaccinationer mot mässling och utveckling av autism. Noggranna studier har ej kunnat påvisa något sådant orsakssamband. En annan motvilja mot vaccinationer kan ha sin rot i att ’det kollektiva minnet’ av till exempel polio är begränsat till personer som nu är i medelåldern och äldre. Yngre personer vill ej kännas vid en sjukdom som man inte betraktar som en möjlig risk. Detta kan också tyda på ett framgångsrikt folkhälsoarbete – med andra ord, att ’hälsan tiger still’ åtminstone i Sverige. Men vissa av de infektionssjukdomar som vacciner utvecklats mot är högst verkliga i stora delar av världen. Även om behovet av åtgärder därför kan vara stort dyker ibland hinder upp – i Nigeria har religiöst färgade tvivel utgjort hinder för vaccinationsprogram mot en så pass förödande sjukdom som polio.2 Sidoställt med detta har framställningen av vacciner alltid åtföljts av en vaksam vetenskaplig diskussion, som handlar om riskerna att via vaccin överföra sjukdom. Sådana risker har diskuterats för till exempel Creutzfeldt-Jacobs sjukdom, hiv och vissa tumörsjukdomar, utan att saklig grund för farhågor framkommit. Samtidigt förekommer ett avancerat utvecklingsarbete för att framställa vacciner bland annat mot just hiv.

Det finns dock aspekter vid tillverkningen av vacciner som är mindre ofta diskuterade men som motiverar en allvarlig reflektion.

För att ett virus ska kunna föröka sig krävs tillgång på arvsmassa från en levande värd. Den arvsmassan måste finnas tillgänglig också vid framställningen av vacciner mot dessa virus. Arvsmassa återfinns i celler. Kulturer av cellinjer började därför utvecklas redan på 1920-talet. Utan att fördjupa sig i detaljer kan man konstatera att man ofta använder befruktade hönsägg (alltså embryon), cellinjer från djur (särskilt apnjure) samt några cellinjer uppbyggda från mänskligt material vid tillverkningen av vacciner mot virus. Poliovirus odlas till exempel i celler som ursprungligen isolerats från apnjure (och många cellgenerationer senare benämns Veroceller). Därmed begränsades också det antal apor som behövde användas för att framställa kulturerna och cellinjerna uppfattas numera som rena laboratorieprodukter. Den etiska diskussion som kringgärdat användningen av försöksdjur har givetvis uppmuntrat arbetssättet för att minska antalet djur som måste användas. I andra fall har genetiskt modifierade jästceller använts i produktionen.

När cellinjer uppbyggda från mänskligt material används i vaccinproduktionen, så brukar detta i produktbeskrivningen av det saluförda vaccinet sammanfattas som en ’human diploid cellinje’. I Sverige finns några sådana registrerade och godkända vacciner, bland andra Havrix® och Twinrix® (används som skydd mot hepatit A, tillverkas av GlaxoSmithKline), Avaxim® (hepatit A, SanofiPasteurMSD), Epaxal® (hepatit A, S.B.L.), Priorix® (mässling+påssjuka+röda hund, GlaxoSmithKline), Varilirix® (vattkoppor, GlaxoSmithKline), MMRII® (mässling+påssjuka+röda hund, SanofiPasteurMSD). De humana diploida cellinjerna utgörs i dessa fall av cellinjerna WI-38 och MRC5.

Vad döljer sig bakom detta?

Virus behöver alltså celler att leva på för att kunna föröka sig. Försvagade virus odlas därför på cellkulturer. När sådana linjer påbörjas utgår man från högt differentierade (fullt utvecklade) celler. Dessa förlorar successivt sina specialiserade funktioner ju längre de odlas. De mindre differentierade celltyperna i cellkulturen, som till exempel fibroblasterna (bindvävscellerna), tillväxer snabbare och konkurrerar ut de högt differentierade cellerna. Ju fler gånger linjen subkultiveras, desto mer homogen (fibroblast- eller bindvävslik) blir cellinjen. Det kan förekomma att en enstaka cell i en ändlig cellinje inte åldras och dör utan bildar en kontinuerlig cellinje, det vill säga att en permanent cellinje etableras.
En etablerad cellinje kan också i vissa fall erhållas genom att man tillför ett cancerframkallande ämne eller ett tumörvirus under kontrollerade former. Att arbeta med kontinuerliga cellinjer har många fördelar om dessa system får hög reproducerbarhet. I vissa fall kan man numera med molekylärbiologisk teknik dessutom skapa cellinjer som uttrycker olika metaboliserande enzymer (rekombinanta cellsystem).

Men dessa cellinjer har alltid ett ursprung, de kommer från en viss individ, vilket kan bli synnerligen delikat i etiskt hänseende, oavsett om ursprunget är ett djur eller en människa.
De mänskliga linjerna WI-38 och MRC5 etablerades av amerikanska läkemedelsföretag när aborter fortfarande var illegala i U.S.A. Därför kom flera stora läkemedelsföretag att vända sig till Sverige (!), som vid den tiden hade en något liberalare begränsning (men aborterna legaliserades här fullt ut först 10–15 år senare, nämligen 1975). Man ville få tillgång till mänsklig fostervävnad som utgör grunden för framför allt två linjer som fortfarande är utgångsmaterial i vaccinproduktionen. Linjerna etablerades dessutom långt innan nuvarande svenska riktlinjer för informerat samtycke började gälla inom sjukvården.

Svenskar i fronten

Några utländska läkemedelsföretag uppges sålunda på 1960-talet ha vänt sig till Karolinska Institutet för att få tillgång till aborterade foster av mänskligt ursprung.3 Cellinjen WI-38 utvecklades från ett tre månader gammalt kvinnligt foster av svenskt ursprung. Detta har aldrig varit någon hemlighet. Under 1960-talet anordnade dessutom Världshälsoorganisationen (WHO) tillsammans med Wistar Institute (WI) gemensamma utbildningsprogram som rörde vaccinframställning.4 Ingen av dessa aktörer kan ha varit obekant med att detta rörde ett etiskt ytterst problematiskt område, då som nu. Material togs fram, och tack vare detta finns det nu cellinjer (humana diploida fibroblastlinjer) i gång, vilka viss vaccintillverkning fortfarande grundar sig på. Cellinjen MRC-5 har ett liknande bakgrund som WI-38,5 och utgår från ett 14 veckor gammalt aborterat flickfoster 1966.6
Väldigt tillspetsat har frågan framkastats, om man på det viset skulle kunna anse det vara acceptabelt att material från avrättade fångar eller från oetisk forskning från nationalsocialismens Tyskland levde vidare, för att vi andra långt senare skulle få dra nytta av det.

Etiska dilemman

Naturligtvis handlar det inte bara om moralteologiska aspekter.7 Saken är komplicerad och allvarlig och måste ses i ett betydligt större sammanhang. Ett ansvarsfullt ställningstagande påverkas givetvis av synen på människan men också på djuren, av synen på aborter och av synen på delaktighet och det ’moraliska onda’ (eng. cooperation in evil).8 Dilemmat har också helt olika innebörd för företrädare för en global folkhälsoorganisation, för en av många livsåskådningar, för ett nationellt vaccinationsprogram eller för den som ska ta ställning till om det egna barnet ska ingå i ett sådant program.

Att som enskild person ställa sig utanför ett vaccinationsprogram innebär nämligen också ett ställningstagande med etiska/moraliska följder. Ett sådant ställningsstagande mot vaccinationer hamnar givetvis i konflikt med målen för den gemensamma folkhälsan, inte minst för barnens hälsoutveckling. Att inte låta sig eller sina barn vaccineras innebär otvivelaktigt att mot bättre vetande avstå från åtgärder som räddar hälsa och liv. Att avstå för att rädda sitt eget moraliska skinn är därför inte en lösning. Detta skulle dessutom bygga på att andra skulle bekosta den vård som skulle krävas om den vaccin-vägrande sprider och/eller drabbas av sjukdom som kan förebyggas, och därmed utgör en påfrestning på den medmänskliga solidariteten. Ett särskilt förpliktande uppdrag har därför de myndigheter på nationell nivå som handlägger dessa frågor i samverkan med till exempel WHO, men också de organisationer som på andra sätta påverkar våra attityder.

Det rör sig alltså om vacciner om utvecklats från cellinjer odlade från aborterade mänskliga foster. I ett svenskt sammanhang kan man inte förutsätta att synen på människa jämförd med djur automatiskt innebär att man tar ställning mot att använda material som utvecklats från mänskligt ursprung och för att använda animaliska cellinjer i vaccintillverkningen (för människor). Om sådana attityder vittnar de dramatiska fritagningsförsöken av försöksdjur och farmade pälsdjur, ställningstaganden som grundas på ungdomlig idealism till djurens fromma. Även på ett officiellt plan anses en mer begränsad förbrukning av försöksdjur vara ett viktigt mål, när man ser hur till exempel en myndighet som Centrala försöksdjursnämnden arbetar. Aborter är dessutom sedan länge legaliserade, och med få undantag inget som diskuteras i det offentliga samtalet. Attityderna bygger i mycket på en legalism (’det som är lagligt måste vara rätt’) och kan vara på väg mot ett utilitaristiskt förhållningssätt. Framgångshistorien med vaccinationerna som allmän företeelse kan paradoxalt också utgöra en fara, om den skulle åberopas som ett argument för att använda embryonala stamceller (se fotnot 1).

Mer information

De flesta av oss har ju på olika sätt faktiskt varit omedvetet delaktiga i detta och dragit nytta av dessa aborter genom att låta oss bli vaccinerade. Men frågar man sig naturligtvis hur man bör förhålla sig ur etisk synpunkt. Vad som är gjort kan inte göras ogjort. Vi bär resultatet under skinnet. Vaccinerna finns där, de används på ett framgångsrikt sätt för folkhälsans främjande. Men var och en måste också göra sitt eget personliga ställningstagande.9 Kunskap leder dessutom till svårigheten att distansera sig psykologiskt.
Numera finns dock alternativa vacciner framställda på en mer förankrad etisk grund, även vacciner framställda med modern rekombinant DNA-teknik.10 I Japan finns till exempel godkända vacciner mot röda hund och hepatit A, som är framställda utan att man använt humana diploida cellinjer. Kanske kan man bara genom att fråga efter alternativ väcka liv i diskussionen och därmed skapa en efterfrågan av alternativa vacciner?

Information om dessa frågor måste bli mer lättillgänglig. Medicinsk personal måste ha rimliga kunskaper om ursprunget till de vacciner som rekommenderas och används.
När etiskt mer oproblematiska alternativ finns bör de användas om de har en solid vetenskaplig grund. På nationell nivå bör medvetenheten höjas när man utformar vaccinationsprogram. Katolska initiativ bör inte bara tas på principiell nivå (se fotnot 6) utan även nationellt för att medvetandegöra läget gentemot de myndigheter som utarbetar vaccinationsprogrammen och dessutom stötta de enskilda personer som har etiska/moraliska betänkligheter vid sina egna ställningstaganden.
Enskilda medborgare kan knappast ha ansvar för att veta hur vissa vacciner tillverkas. Bördan för de etiska konsekvenserna kan inte läggas på den som dessutom saknar alternativ. Men många lärdomar kan dras och överföras till den aktuella diskussionen om stamceller.

Artikelförfattaren är leg.läkare, med.dr, verksam vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Noter
1. Göran Hägglund och Per Landgren: ”Trampa inte på människolivet”, Svenska Dagbladet 2005-07-31.
2. CDC: ”Progress Towards Poliomyelitis Eradication –Nigeria January 2004”, MMWR 2005, 54(35): 873–877, Cecilia Chen: ”Rebellion against the Polio Vaccine in Nigeria: Implications for Humanitarian Policy”, African Health Science 2004; 4(3): 205–207.
3. Einar Norrby: ”Listen to the Music: The Life of Hilary Koprowski” (review), Perspectives in Biology and Medicine 2001; 44(2): 304.
M.A. Fletcher, L. Hessel, S.A. Plotkin: ”Human Diploid Cell Strains (HDCS) Viral Vaccines”, Developments in Biological Standardization 1998; 93:97–107.
4. L. Hayflick, S. Plotkin, R.E. Stevenson: ”History of the Acceptance of Human Diploid Cell Strains as Substrates for Human Virus Vaccine Manufacture”, Developments in Biological Standardization 1987; 68:9–17.
5. Plotkin S.A., Cornfeld, D., Ingalls T.H.: ”Studies of Immunization with Living Rubella Virus: Trials with children with a Strain Cultured from an Aborted Fetus”, American Journal of Diseases of Children 1965; 110:381–389.
6. J.P. Jacobs, C.M. Jones, J.P. Baille: ”Characteristics of a Human Diploid Cell Line Designated MRC-5”, Nature 1970; 227(5254): 168–170.
7. Angel Rodriguez Luño: ”Ethical Reflections on Vaccines Using Cells From Aborted Fetuses”, National Catholic Bioethics Quarterly 2006; 6:453–459, samt Påvliga Livsakademin: Moral Reflections on Vaccines Prepared from Cells Derived from Aborted Fetuses 2005.
8. Jämför Katolska Kyrkans katekes paragraf 1 756 och 1 789.
9. Ibid. paragraf 1 784.
10. David B. Huang, Jashin J. Wu, Stephen K. Tyring: ”A Review of Licensed Viral Vaccines, Some of Their Safety Concerns and the Advances in the Development of Investigational Viral Vaccines”, Journal of Infectious Diseases, 2004; 49(3): 179–209.
    upp
































 










 


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän