Vårdens besvärliga val

av Erwin Bischofberger, 1993 nr. 9-10

Den 4 november överlämnade Utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården sitt första betänkande "Vårdens svåra val" (SOU 1993:93) till sjukvårdsministern. Betänkandet är en diskussionsrapport. Den är frukten av två års intensiva överläggningar. Enligt direktiven har utredningen (som efter hand har kommit att kallas PRIO-utredningen) fått i uppdrag att utifrån etiska utgångspunkter lämna förslag om hur prioriteringar skall kunna göras.

Att prioritera innebär att låta någon eller något gå före någon eller något annat. Prioriteringar har blivit nödvändiga i ett samhälle där ny teknologi möjliggör allt mer avancerad och dyrbar vård men där de ekonomiska villkoren tvingar politikerna att sätta gränser för vad vården får kosta. Samtidigt ökar antalet äldre som - tillsammans med alla andra patienter - har ökande behov och förväntningar på sjukvården, ofta förmedlade via massmedia. I ett sådant läge kan det vara bra att fundera över de värderingar som fortfarande bär upp samhället och som förhoppningsvis utvisar sin bärkraft också inom sjukvården. Utredningen önskar en bred diskussion.

PRIO-principer 

Utredningen har valt att utgå från tre grundläggande etiska principer. Enligt människovärdesprincipen har varje enskild människa ett unikt värde och alla människor samma värde. Människovärdet får inte påverkas av personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Den gällande hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft för ett dussin år sedan speglar människovärdesprincipen när den kräver "en vård på lika villkor för hela befolkningen".

Man är kanske förvånad över att utredningen också betraktar effektivitetsprincipen som ett etiskt riktmärke. Utredningen menar att man vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder (behandling, omvårdnad osv.) bör satsa på det som är mest kostnadseffektivt "om allt övrigt är lika". Ofullständigt underlag för säker bedömning av olika åtgärders nytta begränsar dock tillämpningen av denna princip. Problemet är nämligen att de flesta behandlingar som sjukvården erbjuder idag är dåligt utvärderade och mer bygger på antaganden än på säkrad kunskap. Dessa etiska principer bör fungera som en fästning eller ett bålverk, framhöll professor Göran Hermerén på en konferens om etik och prioriteringar som Statens medicinsk-etiska råd anordnade den 10 november. En sådan fästning som försvarar varje persons värdighet kan behövas mot marknadskrafternas fria spel. Så är exempelvis en patients verkliga behov inte alltid vare sig medvetna eller uttryckta. Och en patient kan fara illa, om inte hennes behov blir tillgodosedda. I motsats till behovsprincipen är efterfrågan alltid uttryckt, den kan manipuleras exempelvis genom reklam och andra kommersiella satsningar. Allt som efterfrågas (av den starke) behövs inte, och en hel del som behövs kan inte efterfrågas (av den svage).

PRIO-grupper

Enligt gällande hälso- och sjukvårdslag får tillgången till vård inte påverkas av "ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet". Men eftersom detta ideal inte alltid kan uppfyllas och därför inte alla får allt de önskar måste man prioritera - eller sortera ut. Utredningen har delat in patienter med olika indikationer i fem olika prioriteringsgrupper:

Högsta prioritet har patienter med livshotande akuta sjukdomar som utan behandling leder till invalidiserande tillstånd eller en för tidig död. Behandling och vård av svåra kroniska sjukdomar som hjärtsvikt, Parkinsons sjukdom, astma, reumatisk sjukdom och diabetes placeras på samma angelägenhetsnivå. Hit hör framför allt också den palliativa dvs. lindrande och tröstande vården i livets slutskede. En patient har rätt till ett värdigt avsked från livet.

Till den första gruppen skall man enligt utredningen även räkna patienter med dålig autonomi dvs. de patienter som inte själva kan föra sin egen talan eller föra fram sina önskemål och behov. De har ingen förmåga att vägra eller acceptera den vård som erbjuds. Viktigt att notera är alltså att både akuta och svåra kroniska sjukdomar hamnar på den första prioriteringsnivån.

På andra nivån ligger såväl preventiva (sjukdomsförebyggande) som kurativa (botande) insatser för mindre allvarliga tillstånd. Till den förra gruppen hör vissa vaccinationer, insatser för minskad rökning och alkoholkonsumtion, bättre kostvanor, sundare solvanor, bättre arbetsmiljö, behandling av högt blodtryck, preventivmedelsrådgivning och andra abortförebyggande åtgärder. Till de kurativa insatserna hör habilitering och rehabilitering av patienter efter behandling.

På den tredje prioriteringsnivån ligger vård av mindre svåra akuta eller kroniska sjukdomar, exempelvis olika infektioner och allergier (utom astma), på den fjärde vård av andra skäl än sjukdom, exempelvis assisterad befruktning, kosmetiska operationer eller behandling med tillväxthormon av kortväxta friska personer. På den femte och lägsta nivån hamnar lindriga besvär där egenvård är tillräcklig. När man drabbats av en snuva behöver man inte belasta sjukvården.

Ingen PRIO-diskriminering 

Hur hanterar utredningen den komplicerade frågan om vård av missbrukare som har sig själva att skylla för att de har blivit sjuka. Skall storrökare med risk för lungcancer avföras från listan med patienter som är i behov av en kranskärloperation? Skall alkoholister med en levercirrhos uppföras på väntelistan för en levertransplantation? Och skall den sömnmedelsförgiftade få belasta intensivvården?

Utredningen avvisar tanken på prioritering av skötsamma patienter och en bestraffande utsortering av icke skötsamma. Därmed avvisar utredningen prioriteringar på moraliska grunder. Den gör det givetvis också därför att gränsdragningarna mellan bruk och missbruk är omöjliga.

Utredningen avvisar också prioriteringar på grund av en persons ekonomiska ställning eller sociala status. Hög ålder och förtidsbörd är inga utsorteringskriterier. Hög ålder kan givetvis vara ett hinder för en komplicerad operation. Men då är kriteriet medicinskt och inte socialt. En persons samhällsnytta får inte heller fälla avgörandet. Det är följdriktigt nog endast medicinska kriterier som utredningen accepterar som grund och kriterium för prioritering.

PRIO-granskning

Ur etisk synpunkt är det riktigt och klokt av utredningen att inte dra några åldersgränser vare sig neråt eller uppåt. Man kan inte omfatta människovärdesprincipen och samtidigt dra åldersmässiga gränser. Den enda legitima grunden för att inte behandla en mycket gammal eller för tidigt född person är medicinsk kontraindikation. Om en medicinsk insats skadar patienten eller medför oacceptabla biverkningar skall den inte utföras.

Helt avgörande är utredningens ståndpunkt att ge den palliativa medicinen högsta prioritet. Vården vid livets slut med rätten att få lämna livet under värdiga former är ett etiskt kriterium på hur man ytterst hanterar människovärdet. Vård av döende och vård av personer som har svårt att klara sig själva och att hävda sina egna rättigheter, exempelvis åldersdementa, hamnar med rätta högst på listan. Man är inte förvånad över att med. dr Barbro Beck-Friis, ledande expert på palliativ medicin från Motala och landstinget i Linköping, är med bland de sakkunniga i utredningen.

Viktigt är också utredningens påpekande att sjukvården inte kan bota alla krämpor. Skall alla olyckliga, ensamma, frustrerade, misslyckade vända sig till sjukvården? Eftersom sjukvården alltmer har framstått som det moderna välfärdssamhällets grundbult har den kommit att uppfattas som ett alltomfattande trygghetsnät. Den framstår inte enbart som ett trygghetssystem med uppgift att ta itu med medicinskt indicerade besvär utan som en allmän uppsamlingsplats för människans alla obehag. Skall verkligen våra sjukhus i stor omfattning beläggas av personer som söker sig dit eller läggs in av sociala skäl utan behov av medicinsk vård?

En öppen PRIO-fråga 

På en väsentlig punkt har utredningen inte tagit ställning utan vill först avvakta remissvaren. Vad gör den enskilde patienten som anser sig ha fått sitt människovärde kränkt? När det alltså finns fara för erosion av sjukvårdens legitimitet? Varför har just sjukvården hamnat mitt i fokus? Därför att den är starkt producentstyrd. Skall man på någon punkt förstärka konsumentens/patientens rättsliga position?

Visserligen kan man redan idag vända sig till landstingens förtroendenämnd eller till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Men patienten är oftast inte hjälpt när HSAN varnar eller prickar en läkare. En rättighetslagstiftning kan mycket väl tänkas fylla en viktig funktion. Den skulle göra allvar av de etiska principerna som ett bålverk mot den cynism och det förakt för svaghet som snarare kommer att öka än att minska i framtiden. En sådan lag skulle innebära att den enskilde kan gå till domstol för att få sin sak prövad.

En konkret situation som skulle ha lämpat sig för rättslig prövning beskrivs i Sven Delblancs lilla bok Slutord där han skriver om sin svåra skelettcancer. Efter behandling med strålning och cytostatika fick han en begränsad arbetsförmåga och gjorde några notiser om sina erfarenheter. Han fick order av läkare "att plana ner på morfinet och slutligen upphöra helt" (han fick då andra, mindre verkningsfulla smärtlindrande medel). "Morfinet behöver du för en senare fas, säger han". Efter någon veckas svåra svettningar har morfinet lämnat kroppen, han var avvand för en senare fas av morfinbehandling.

Det finns skäl att anta, att Sven Delblanc i den av honom beskrivna situationen skulle ha varit betjänt av en rättighetslag. Det är grymt och upprörande att utsätta en patient för en sådan morfinabstinens. Det är oprofessionellt och omoraliskt att lova patienten svårare smärtor i framtiden för att därmed legitimera beslutet att spara morfinet tills man verkligen behöver det.

Tydlig PRIO-signal

I ett följande bidrag i detta nr av Signum varnar Karin Johannisson för de illusioner som utredningen kan väcka. Varningen är berättigad eftersom den svenska sjukvården har kommit att alltmer domineras av marknadsstyrning och marknadens mekanismer, nämligen rationalisering och effektivisering. Med sina ställningstaganden framstår utredningen som en protest mot den utvecklingen: samhället har ett ansvar för funktionssvaga personer som är ointressanta för marknaden. Utredningens etiskt grundade budskap är tydligt: Det är inte valfrihet, betalningsförmåga och mer eller mindre högljudd efterfrågan som får styra den framtida svenska sjukvården. Kommer fortsatta krav på rationaliseringar inom sjukvården och ett krasst ekonomiskt synsätt att tysta ner det budskapet?

Utvecklingen går snabbt men läget är inte hopplöst. För en gångs skull har en viktig statlig och parlamentarisk utredning vägrat anpassa sig till tidens trend. Den har visserligen arbetat fram sina förslag i ett samhälle i snabb förändring. Men den speglar också de stabila principer som i all förändring skall säkerställa kontinuiteten i synen på och insatserna för människorna i vårt samhälle.   upp

 

 

 

 

 

 


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän